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    胃食管反流疾病是消化系統(tǒng)最常見的疾病類型之一。該類疾病被定義為胃內容物反流進入食道、口腔和/或肺引起的癥狀的綜合。美國賓夕法尼亞大學愛因斯坦醫(yī)療中心胃腸病學部Philip O. Katz等人對胃食管反流疾病的診斷和治療以及復雜并發(fā)癥的處理等進行了整理，形成胃食管反流疾病診療指南發(fā)表在2013年6月The American journal of Gastroenterology上。

    （一）胃食管反流病的診斷

    1. 對胃食管反流病的推斷診斷可以建立在存在燒心、反流等典型癥狀基礎上。根據(jù)經驗采用質子泵抑制劑在建立診斷中推薦應用（推薦強度為強，循證證據(jù)為中級）。

    2. 疑似因胃食管反流病引起的非心因性胸痛在進行規(guī)范治療之前需進行診斷評估（推薦強度：有條件的推薦，循證證據(jù)為中級）。對存在胸痛的患者在進行消化系統(tǒng)檢查之前需排除心臟疾病引起的可能（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    3. 診斷胃食管反流疾病不推薦應用鋇劑造影（推薦強度為強，循證證據(jù)為高）。

    4. 對存在典型胃食管反流癥狀的患者不推薦進行上消化道內鏡檢查。在存在警報癥狀或可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高危患者推薦進行內鏡篩查。對于不存在巴瑞特食管以及無新發(fā)癥狀的患者不推薦反復復查內鏡（推薦強度為強，循證證據(jù)為中）。

    5. 對反流性食管炎患者不推薦進行遠端食管粘膜活檢（推薦強度為強，循證證據(jù)為中）。

    6. 在術前評估中建議食管測壓，但對診斷胃食管反流病無作用（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    7. 非臥床的食管反流檢測在考慮患者是否需要內鏡治療或手術治療時建議進行。該項檢查也是評估患者對質子泵抑制劑是否耐受的評估方法，特別適用于對胃食管反流病存在疑診的情況（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。非臥床的食管反流檢測是評估反流與癥狀相關性的唯一方法（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    8. 無論食管存在巴瑞特食管的病變長度的長短，都不需要依賴非臥床的食管反流檢測明確胃食管反流病的診斷（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）

    9. 并不推薦對胃食管反流患者常規(guī)進行幽門螺桿菌感染情況的檢查，同樣根除幽門螺桿菌治療也不是常規(guī)抗反流治療方案的組成部分（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    （二）胃食管反流病的治療

    1. 對于超重及近期體重上升明顯的胃食管反流病患者推薦進行控制體重處理（推薦強度：有條件的推薦，循證證據(jù)為中級）。

    2. 夜間反流癥狀明顯的胃食管反流病患者推薦在睡前2-3小時不要進食，并且可適當在入睡時抬高頭部（推薦強度：有條件的推薦，循證證據(jù)為低級）

    3. 常規(guī)球部消化的食物一般容易誘發(fā)反流（如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物）在進行針對胃食管反流病治療的過程中建議避免攝取（推薦強度：有條件的推薦，循證證據(jù)為低級）。

    4. 為了減輕癥狀以及促進腐爛食管炎愈合，推薦進行療程為8周的質子泵抑制劑治療，不同的質子泵抑制劑類型在療效方面并無顯著差異（推薦強度為強，循證證據(jù)為高）。

    5. 傳統(tǒng)的延遲釋放的質子泵抑制劑類藥物推薦在進餐前30-60分鐘服用以獲得對pH值最佳控制效果（推薦強度為強，循證證據(jù)為中）。新型質子泵抑制劑可能使藥物服用時間更加靈活而不受進餐時間的影響（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中）。

    6. 推薦在早餐前一次性服用一天劑量的質子泵抑制劑（推薦強度為強，循證證據(jù)為中）。對于一日單次服用質子泵抑制劑治療效果欠佳的患者可根據(jù)個體調整用藥次數(shù)及劑量以實現(xiàn)個體化治療。對夜間反流癥狀明顯、用餐時間不固定以及睡眠障礙的患者，推薦按照每日2次的方法服藥（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    7. 對質子泵抑制劑治療無應答的患者可適當加大劑量（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    8. 對質子泵抑制劑治療部分應答的患者，增加服用次數(shù)為2次或改用其他質子泵抑制劑類藥物可以增加癥狀的緩解（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    9. 停用質子泵抑制劑后癥狀反復的患者推薦持續(xù)應用質子泵抑制劑。同時對于存在糜爛性食管炎以及巴瑞特食管等并發(fā)癥的患者也推薦持續(xù)應用質子泵抑制劑（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。對于需要長期應用質子泵抑制劑的患者需按照最低有效劑量服用，如采用按需治療方案或者間斷給藥方案（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    10. H2受體拮抗劑可以作為不伴有糜爛性病變并且治療后燒心癥狀有所緩解的患者在維持治療階段的選擇性用藥（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）?？陀^存在夜間反流的部分患者如果需要，可以在采用每日口服1次質子泵抑制劑治療的同時加用夜間睡前服用H2受體拮抗劑的方案治療（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    11. 當胃食管反流病患者未進行診斷性評估時，不推薦應用抑酸治療聯(lián)合促動力治療和/或巴氯芬口服（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    12. 在非妊娠胃食管反流病患者中使用硫糖鋁并無顯著作用（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    13. 如果臨床需要，妊娠女性使用質子泵抑制劑是安全的（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）

    （三）胃食管反流病患者手術治療選擇標準

    1. 手術治療是可以長期緩解胃食管反流癥狀的治療方案（推薦強度為強，循證證據(jù)為高）。

    2. 對質子泵抑制劑治療無應答的患者并不推薦采用手術方法治療（推薦強度為強，循證證據(jù)為高）

    3. 對于缺乏證據(jù)證實存在糜爛性食管炎的患者需要進行術前動態(tài)食管pH值檢測。所以病人都需進行食管術前測壓以排除賁門失遲緩以及食管硬化癥（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    4. 慢性胃食管反流病患者根據(jù)經驗需行手術治療時需充分考慮到手術治療和藥物治療療效相差并不明顯，需要慎重選擇（推薦強度為強，循證證據(jù)為高）。

    5. 對于考慮進行手術治療的肥胖型胃食管反流病患者，建議進行控制肥胖手術。胃改道手術對此類患者時很好的選擇（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）

    6. 并不推薦內鏡下治療以及傳統(tǒng)胃底折疊術作為藥物治療以及傳統(tǒng)外科手術治療的替代治療方案（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。

    （四）質子泵抑制劑應用的潛在風險

    1. 隨意更換服用的質子泵抑制種類可以被認為存在副反應（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    2. 對合并存在骨質疏松的患者推薦長期維持質子泵抑制劑治療。除了存在其他髖骨骨折其他危險因素的患者，合并有骨質疏松的患者，并不作為影響質子泵抑制劑持續(xù)治療方案的原因（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）

    3. 質子泵抑制劑治療是艱難梭菌感染的危險因素之一。對于可能出現(xiàn)艱難梭菌感染的高?；颊咝枭髦赜盟帲ㄍ扑]強度為中等，循證證據(jù)為中等）

    4. 短期應用質子泵抑制劑治療患者出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎的可能性增加，但是這一現(xiàn)象在長期用藥患者中并未觀察到（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    5. 對于同時服用氯吡格雷的患者并不需要更改質子泵抑制劑治療方案，因質子泵抑制劑應用并不會增加心血管事件的發(fā)生（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為高）。

    （五）胃食管反流病的食管外表現(xiàn)：哮喘、慢性咳嗽以及喉炎

    1. 胃食管反流可以看做是哮喘、慢性咳嗽以及喉炎患者的潛在影響因素。存在上述疾病的患者均需仔細評估以排除為胃食管反流所引起（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。

    2. 并不能夠僅僅根據(jù)喉鏡的結果診斷反流性喉炎（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。

    3. 對于有食管外癥狀而同時又有明顯胃食管反流癥狀患者推薦進行診斷性質子泵抑制劑治療（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    4. 不推薦應用上消化道內鏡診斷胃食管反流相關性哮喘、慢性咳嗽以及喉炎（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    5. 對于存在食管外癥狀而無典型胃食管反流癥狀的患者在進行質子泵抑制劑診斷性治療之前進行反流監(jiān)測檢查（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    6. 對質子泵抑制劑治療無應答的患者需進行進一步的診斷性檢查，該部分將在耐藥性胃食管反流病中介紹（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）

    7. 對于表現(xiàn)為食管外癥狀而對采用質子泵抑制劑抑酸治療無應答的患者不推薦進行手術治療（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    （六）利用質子泵抑制劑治療難治性胃食管反流病

    1. 解決難治性胃食管反流病的第一步即為使質子泵抑制劑治療方案最優(yōu)化（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）

    2. 對存在典型癥狀或消化不良的患者推薦進行上消化道內鏡檢查以排除非胃食管反流病病因所致（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）

    3. 對于存在食管外癥狀的患者經質子泵抑制劑治療后無明顯應答反流癥狀持續(xù)，需進一步評估是否其他病因所致，并聯(lián)合耳鼻喉科、肺部檢查以及過敏癥進行進一步評估（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    4. 癥狀典型的難治性胃食管反流病患者，若上消化道內鏡檢查為陰性或經耳鼻喉檢查、肺部檢查及過敏原檢查等評估后，需進行動態(tài)反流檢測（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    5. 可以采用任何藥物形態(tài)進行反流檢測（pH或pH電阻值）（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。需采用電阻值pH檢測藥物以便對非酸性反流進行測定（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    6. 客觀依據(jù)證實存在反流引起癥狀的難治性胃食管反流病患者可考慮采用抗反流治療方案，包括手術或使用食管括約肌下段肌肉松弛抑制劑（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。若檢查結果為陰性證實并非胃食管反流引起相關癥狀，可停用質子泵抑制劑（推薦強度為強，循證證據(jù)為低）。

    （七）胃食管反流病的相關并發(fā)癥

    1. 洛杉磯分類系統(tǒng)應該用于對內鏡下糜爛性食管炎的表現(xiàn)進行分類（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。對于分級為A的患者需進行進一步的檢查證實存在胃食管反流病的表現(xiàn)（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    2. 對于重度糜爛性食管炎患者進行一療程抗分泌治療以排除潛在巴瑞特食管可能后需進行內鏡復查（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    3. 存在消化性狹窄擴張的患者，需持續(xù)使用質子泵抑制劑治療以改善吞咽困難和減少需要反復擴張的次數(shù)（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    4. 對于胃食管反流引起的頑固性、復雜性食管狹窄，可在病灶內注射皮質類固醇（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    5. 在對存在下段食管沙茲基環(huán)的患者進行擴張治療后建議使用一種質子泵抑制劑治療（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為低）。

    6. 在流行病學中的胃食管反流病高危人群需考慮進行巴瑞特食管的篩查（推薦強度：有條件限制的推薦，循證證據(jù)為中等）。

    7. 對于具有相同癥狀的巴瑞特食管患者及胃食管反流病但不存在巴瑞特食管的患者可以采用相似的治療方案（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。

    8. 根據(jù)指南，對內鏡發(fā)現(xiàn)巴瑞特食管病變的患者需定期進行內鏡檢查檢測（推薦強度為強，循證證據(jù)為中等）。