【DOC】普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---(胃、十二指 - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-03 05:00
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[導(dǎo)讀] 【DOC】普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---(胃、十二指 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:jx515757104jx 資源分類:醫(yī)學(xué) - 外科學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.03M 關(guān)注入
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上傳日期:2012-12-24 09:17:41
普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧---(胃、十二指腸潰瘍穿孔)穿孔修補(bǔ)術(shù)
[總結(jié)版]
首先讓我們這些年輕的醫(yī)生衷心的感謝外科之路老師,是他讓我們學(xué)到了許多書本上學(xué)不到的知識和經(jīng)驗(yàn)。為了方便自己學(xué)習(xí)也給大家提供個共享的機(jī)會,這是我整理外科之路老師的帖子。
表面上看,穿孔修補(bǔ)是最平常的手術(shù),好像沖洗腹腔是最大的工作。同時,它也是最奇怪的手術(shù)方式之一,大部分時間,大部分醫(yī)生都采取最簡單的原位縫合關(guān)閉穿孔,盡管后來迷走神經(jīng)切斷流行一時,盡管腹腔鏡部分取代了開腹,但是最原始的手術(shù)方式還是跨越歷史保留下來,并依然廣范應(yīng)用。????????是沒有必要改進(jìn)?還是沒有改進(jìn)空間?還是沒有人愿意嘗試?
1、幽門探查
在開腹確定為穿孔后,應(yīng)該先行腹腔沖洗,然后第一件工作就是探查幽門環(huán),目的有四:
一、有沒有幽門梗阻。如果有,單純縫合就是錯誤的!
二、潰瘍大小,位置,形態(tài)。許多(可能非常多)醫(yī)生做完修補(bǔ)后,手術(shù)記錄上只有穿孔的位置、大小,并沒有描述潰瘍情況,難道他忘了,穿孔只是潰瘍的并發(fā)癥,真正的疾病是潰瘍!
三、確定幽門準(zhǔn)確位置,對于變形的幽門,靠眼睛很難判斷。
四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向,特別是腔內(nèi)方向,而不僅僅是外部形態(tài)。
探查方法,大家可能都知道,但注意一條:探查點(diǎn)不要離幽門太近!切開探查可酌情考慮,盡可能避免!
2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔
對外科醫(yī)生來說,兩者的主要區(qū)別是胃潰瘍可能惡變,而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。本來這個問題非常簡單,只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門,或跨越幽門,甚至就在幽門環(huán)上。在此我們不作進(jìn)一步的分析,只作一個簡單的判斷,判斷的依據(jù)為穿孔的位置,只有幽門環(huán)以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環(huán)以上,包括跨越幽門環(huán)的,不論偏上偏下,都算胃潰瘍穿孔。
3、要不要取活檢病理,怎么取
我的建議是都要取活檢,并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪?可以在穿孔6點(diǎn)位切除一角,注意不要太小。然后正常縫合穿孔即可。
4、縫合穿孔
一、縫多寬合適哪?
是千篇一律的8~10mm,還是根據(jù)潰瘍大小而定?
如果定寬,潰瘍巨大怎么辦,縫合在潰瘍面內(nèi)會不會影響愈合?如果根據(jù)潰瘍而定,是否應(yīng)該超越潰瘍邊緣? 如果潰瘍巨大怎么辦?過寬的縫合會不會造成幽門狹窄?
這些問題你也許想過,也許沒有想過。按照那種方法的都有,但是結(jié)果卻是基本一致的,大部分能夠愈合。說明什么問題哪?或許大量保守治療成功的病例可以說明一切!
二、縫線切割撕裂
我想許多人遇到過類似情況,至少絕大部分人在注意這個問題。預(yù)防措施為:全層、垂直進(jìn)出、跨越潰瘍底部、輕柔。如果出現(xiàn)撕裂也不要緊張,可加寬縫合,跨越潰瘍即可。前面提到過,本手術(shù)方式對穿孔縫合狀況要求并不很高,只要可以閉合穿孔就可達(dá)到基本要求。
巨大穿孔
應(yīng)該說,沒有一破就是個大洞的潰瘍穿孔。巨大穿孔至少說明:潰瘍底部較大,穿孔時間長。如果是胃潰瘍穿孔,胃癌穿孔的可能性很大。但是,此時腹腔狀況已經(jīng)不能完成更大的手術(shù)操作,穿孔修補(bǔ)幾乎成為唯一選擇。
修補(bǔ)之前,應(yīng)該對潰瘍進(jìn)行更細(xì)致的探查。切除潰瘍底部送病理檢查,清除潰瘍面壞死組織,確定潰瘍面占幽門環(huán)周徑比例(超過一半者必然出現(xiàn)幽門狹窄),探查潰瘍面有無出血(如有出血應(yīng)根據(jù)血管位置結(jié)扎相應(yīng)供胃血管)。
縫合巨大穿孔時,會有一定張力(與小穿孔不同),縫合線必須跨越潰瘍邊緣。大網(wǎng)膜填塞可降低張力,增加愈合機(jī)會,但會增加幽門梗阻發(fā)生率。
縫合完成后需再次探查幽門,并且要上下兩端探查,如果有幽門梗阻或明顯狹窄需附加手術(shù)。
胃體胃底潰瘍
如有可能,最好一期胃大部切除。如污染較重,可試行潰瘍局部切除,并不會增加手術(shù)時間和風(fēng)險。
附加手術(shù)
對于腹腔污染較重的病例,即使術(shù)中病理診斷胃癌,也可暫時關(guān)閉穿孔,待二期根治。一期手術(shù)風(fēng)險大,時間長,并且很難達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)。那么,應(yīng)該算是胃癌根治哪,還是胃大部切除?難道還要二期單純淋巴結(jié)清掃?
真正必須附加手術(shù)的是幽門梗阻?。?!
單純的胃空腸吻合成功率較高,但是要面對幽門再通、吻合口潰瘍和二期胃大部切除的問題,每一個問題都很棘手。要解決以上問題需要作選擇性迷走神經(jīng)切斷、永久性關(guān)閉幽門、高位后壁胃腸吻合。你看,現(xiàn)在比胃大部切除還麻煩了。
因此,單純的胃空腸吻合是一個無奈而且后患無窮的應(yīng)急手術(shù),近期必須作確定性手術(shù)。
既然只是一個暫時性應(yīng)急手術(shù),還有必要費(fèi)心費(fèi)力的找麻煩嗎?還有沒有更簡單、更安全、后患更少的辦法哪?
胃、空腸上段置管造瘺就基本附合以上要求。
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