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【DOC】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 - 醫(yī)學(xué)資源下載

2013-08-03 05:00 閱讀:773 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)資源網(wǎng)
[導(dǎo)讀] 【DOC】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:xh8078 資源分類:醫(yī)學(xué) - 中醫(yī)科 資源屬性:文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.06M 關(guān)注入數(shù):541 人次 評論人數(shù):0
【DOC】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:xh8078
資源分類:醫(yī)學(xué) - 中醫(yī)科
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上傳日期:2012-12-24 20:17:57
【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求    第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。    第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。    第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。    第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確?!綿oc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。    上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。    第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。    實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。    進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。    第九條 病歷書寫一律使用**數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。    第十條 病歷書寫中涉及的診斷,包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。    第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應(yīng)當(dāng)尤其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)尤其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。    因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求    第十二條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。    第十三條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。    門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。    第十四條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。    初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,中醫(yī)四診情況,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。    急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。    第十五條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。    第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的,應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求    第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    第十八條 入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。    入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。    第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。    (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。   ?。ǘ┲髟V是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。    (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫,并結(jié)合中醫(yī)問診,記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。    1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。    2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況?!綿oc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。    4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。    5.發(fā)病以來一般情況:結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。    與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。    (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。   ?。ㄎ澹﹤€人史,婚育史、月經(jīng)史,家族史。    1.個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。    2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史,初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?!綿oc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。   ?。┲嗅t(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。   ?。ㄆ撸w格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。   ?。ò耍?魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r。   ?。ň牛┹o助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。   ?。ㄊ┏醪皆\斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。   ?。ㄊ唬鴮懭朐河涗浀尼t(yī)師簽名。    第二十條 再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史?!綿oc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范    第二十一條 患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。    第二十二條 患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。    第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。    中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。    病程記錄的要求及內(nèi)容:    (一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。    1.病例特點:應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。    2.?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù),鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。    3.診療計劃:提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等?!綿oc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范   ?。ǘ┤粘2〕逃涗浭侵笇颊咦≡浩陂g診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標(biāo)明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。    日常病程記錄應(yīng)反應(yīng)四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。    (三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。    主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。    主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。    科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。    (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。【doc】新版中醫(yī)病歷書寫規(guī)范   ?。ㄎ澹┙唬ń樱┌嘤涗浭侵富颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目
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