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    （2013年10月1日）

    一、胡蜂蜇傷的機(jī)理。

    胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲綱膜翅目細(xì)腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重中毒者可死亡。

    二、胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)。

    （一）蜇傷部位的表現(xiàn)：蜇傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，12-48小時(shí)加重，波及范圍擴(kuò)大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。

    （二）過敏反應(yīng)：出現(xiàn)在蜇傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為迅速擴(kuò)大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉。部分可出現(xiàn)過敏性休克，是早期致死的主要原因。

    （三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血。

    （四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。

    （五）肝損傷：多由于免疫復(fù)合物沉積致肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關(guān)的血清酶升高。

    （六）神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。

    三、一般處理原則。

    （一）局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內(nèi)。如有刺應(yīng)用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對(duì)減輕局部反應(yīng)有效。過敏嚴(yán)重者，可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調(diào)的季得勝蛇藥。

    （二）腎上腺糖皮質(zhì)激素：在有嚴(yán)重過敏反應(yīng)、溶血時(shí)使用，對(duì)蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。

    （三）血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。

    （四）對(duì)癥支持治療：根據(jù)患者表現(xiàn)及病情，采取相應(yīng)的對(duì)癥支持措施

    四、主要預(yù)防方法。

    夏秋季是胡蜂活動(dòng)較多的季節(jié)，多分布在野外植物茂盛的區(qū)域，到郊外游玩或去野外工作，要穿長(zhǎng)袖衣褲。如與蜂群相遇應(yīng)盡快躲避，不要主動(dòng)拍打和驅(qū)趕。一旦招惹蜂群，要馬上采取保護(hù)措施，如躲進(jìn)建筑內(nèi)關(guān)好門窗、就地趴下減少暴露面積，用衣物或其他膜狀物覆蓋身體，尤其做好面部、手等暴露部位的保護(hù)。如被蜂蜇，檢查有無皮膚內(nèi)的毒刺，發(fā)現(xiàn)毒刺應(yīng)拔除，用清水沖洗傷口。非專業(yè)人員不要觸動(dòng)馬蜂巢。

    五、重癥救治原則。

    （一）具有以下情況可初步評(píng)定為重癥患者，需盡早收住院。

    生命體征不穩(wěn)定；器官功能障礙，需要密切監(jiān)測(cè)和（或）器官功能支持治療；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，蜂蜇傷或其并發(fā)癥可能影響基礎(chǔ)疾病治療。

    （二）各臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。

    1.建議采用序貫性器官衰竭評(píng)分（SOFA）系統(tǒng)評(píng)價(jià)心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能（表）。

    2.評(píng)價(jià)臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)的其他表現(xiàn)。

    影響循環(huán)功能各種類型的心律失常；播散性血管內(nèi)凝血（DIC）；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血。
 

表  SOFA評(píng)分系統(tǒng)

a 腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)（劑量為μg/kg/min）

    （三）治療原則。

    1. 基礎(chǔ)治療措施。

    盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專家建議當(dāng)蜇傷皮膚紅腫明顯時(shí)，可使用氫化可的松200 mg/日，療程3 – 5天。目前尚無法證實(shí)上述治療的有效性，建議根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎使用。

    循環(huán)系統(tǒng)的支持治療：

    ①適應(yīng)癥：對(duì)于組織低灌注的患者，建議根據(jù)定量治療方案進(jìn)行復(fù)蘇治療。組織低灌注定義為初始液體復(fù)蘇治療后持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥ 4 mmol/L.

    ②復(fù)蘇治療的目標(biāo)：最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下所有內(nèi)容：中心靜脈壓（CVP） 8–12 mmHg、平均動(dòng)脈壓（MAP） ≥ 65 mmHg、尿量≥ 0.5 ml/kg/hr、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2） ≥ 70%,或混合靜脈血氧飽和度（SvO2） ≥ 65%

    ③復(fù)蘇治療的措施：

    充分液體復(fù)蘇：初始液體復(fù)蘇治療宜使用晶體液（≥ 30 ml/kg）；當(dāng)患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，可考慮使用白蛋白；由于人工膠體液顯著增加患者發(fā)生急性腎損傷、腎臟替代治療甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議不要使用或充分考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益后謹(jǐn)慎使用。

    適時(shí)使用升壓藥物：經(jīng)過充分液體復(fù)蘇治療后若患者仍持續(xù)低血壓，可以考慮使用升壓藥物，如去甲腎上腺素；如選擇使用多巴胺，應(yīng)警惕多巴胺引起的快速性心律失常。

    必要時(shí)強(qiáng)心治療：如果患者血管內(nèi)容量充足，平均動(dòng)脈壓滿意，但仍存在持續(xù)低灌注表現(xiàn)，可以考慮使用多巴酚丁胺或在升壓藥物的基礎(chǔ)上（若已經(jīng)使用）加用多巴酚丁胺。

    當(dāng)血管內(nèi)容量充足或沒有組織低灌注表現(xiàn)時(shí)，可以考慮限制液體入量，避免不必要的容量負(fù)荷過多。

    2.呼吸系統(tǒng)的支持治療。

    若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（**S）或其他導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭的情況時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情積極開始氧療，并及時(shí)評(píng)估患者的治療反應(yīng)。

    若需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，目標(biāo)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg（理想體重）。

    監(jiān)測(cè)患者的平臺(tái)壓力：被動(dòng)吸氣患者初始平臺(tái)壓力應(yīng)≤30cmH2O;對(duì)于**S患者，推薦采用允許性高碳酸血癥策略；為減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，接受機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持床頭抬高30°。根據(jù)患者病情變化，應(yīng)根據(jù)脫機(jī)治療方案，定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以盡快撤離機(jī)械通氣。

    3.血液制品輸注。

    一旦組織低灌注得以糾正，且病情沒有心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情況，成年患者的血紅蛋白< 7.0 g/dL可考慮輸注紅細(xì)胞。

    ①若沒有出血或沒有計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作，無需輸注新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。

    ②當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤ 10,000/mm3 （10 x 109/L）時(shí)，即使沒有明顯出血，也應(yīng)預(yù)防性輸注血小板；如果患者有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤20,000/mm3 （20 x109/L）時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板；存在活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)建議維持更高的血小板水平（≥ 50000/mm3 [50 x 109/L]）。

    4.血糖控制。

    應(yīng)根據(jù)治療方案管理血糖，控制血糖水平<10 mmol/L,采用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測(cè)可明顯高估血糖水平，需要謹(jǐn)慎解讀。

    6.營(yíng)養(yǎng)支持治療。

    應(yīng)根據(jù)患者耐受情況，盡可能在48小時(shí)內(nèi)開始經(jīng)消化道喂養(yǎng)；急性期可實(shí)施低熱卡喂養(yǎng)；僅當(dāng)無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且預(yù)計(jì)7天內(nèi)無法恢復(fù)時(shí)，方可考慮進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

    7.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。

    當(dāng)患者具有明顯的凝血功能障礙并長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣時(shí)，有指征進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防；優(yōu)先選擇組織胺H2受體阻滯劑。

    8.腎臟支持治療。

    橫紋肌溶解患者應(yīng)充分水化并堿化尿液；出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭，嚴(yán)重酸堿和（或）電解質(zhì)紊亂，利尿治療無效的充血性心力衰竭，是腎臟替代治療的適應(yīng)癥。

    9.腎臟替代治療的適應(yīng)癥。

    血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)優(yōu)先選擇持續(xù)腎臟替代治療而非間斷治療模式，無證據(jù)表明腎臟替代治療或其他血液凈化治療措施通過清除毒素改善臨床預(yù)后，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和病情，在充分考慮可能并發(fā)癥的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用。

    10.抗感染治療。

    蜂蜇傷屬于非感染性疾病，早期無需使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素，重視各種感染控制措施，有效預(yù)防醫(yī)院獲得性感染。