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　　2013年11月12日，ACC/AHA發(fā)布《治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南》，新指南發(fā)布后引起眾多評(píng)論和質(zhì)疑。11月27日，胡大一教授發(fā)表長(zhǎng)微博，指出國(guó)際上不同指南、共識(shí)和建議，既有學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，也有利益博弈，我們不要迷信，不可盲從，更不能照搬國(guó)外指南；要用中國(guó)的數(shù)據(jù)分析回答中國(guó)的問題，走出符合國(guó)情的防控ASCVD之路。

　　經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間討論爭(zhēng)議，美國(guó)NIH支持的成人膽固醇教育計(jì)劃4(ATP4）無果而終。ACC/AHA緊鑼密鼓，很快推出“抬療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管病(ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南（以下簡(jiǎn)稱指南），與其前身ATP3及近期ATP3專家組主席Grundy教授組織國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（IAS）發(fā)布的血脂異常管理的全球建議與立場(chǎng)聲明差別巨大。指南發(fā)表后，一直參與指南制定討論的美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)發(fā)表聲明，退出指南，指南存在重要缺陷，僅可作為供進(jìn)一步討論和修改的起點(diǎn)與焦點(diǎn)。

　　爭(zhēng)論的關(guān)鍵問題是什么？在眾多指南眾口不一的今天，我國(guó)的血脂異常干預(yù)和ASCVD防控應(yīng)采取什么取向與對(duì)策？

　　1、指南/建議基于證據(jù)，證據(jù)來源于什么？

　　ACC/AHA指南的證據(jù)只限于設(shè)計(jì)科學(xué)質(zhì)控良好的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT），排除了流行病學(xué)研究、人類遺傳學(xué)研究等一切其他研究。我本人高度贊成國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)和美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)的意見：雖然RCT的證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系被認(rèn)為級(jí)別最高，但不能排除流行病學(xué)研究和人類遺傳學(xué)研究的重要成果。在國(guó)際不同學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定關(guān)于重大疾病預(yù)防控制指南建議中都給予后者以充分重視。中國(guó)先前的血脂異常干預(yù)指南的證據(jù)主要來自中國(guó)流行病學(xué)研究而非RCT。完全依據(jù)單一RCT的證據(jù)必然導(dǎo)致結(jié)果片面性、絕對(duì)化和教條主義。

　　國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)的建議明確指出RCT的局限：①主要局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為；②RCT有嚴(yán)格入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，代表性局限。研究中大多排除了＞75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足。并且ACC/AHA認(rèn)指南所引RCT中除極個(gè)別日本的研究外,全部來自歐美國(guó)家的白人和黑人，因此ACC/AHA指南也明確聲明，這部指南僅適用于美國(guó)的白人與黑人男女性，不適用于美國(guó)定居的亞裔；③RCT的絕大多數(shù)由制藥企業(yè)贊助，主要目的是藥品上市，并非解決臨床問題。BMI最近有文章指出，結(jié)束5年后的RCT30％未發(fā)表，大多為企業(yè)支持的陰性試驗(yàn)。

　　譬如，如何看待ACC/AHA指南推薦首選阿托伐他汀最大劑量用于所有高風(fēng)險(xiǎn)患者的建議？以4S為代表的5個(gè)關(guān)于他汀對(duì)ASCVD二級(jí)和一級(jí)預(yù)防的RCT用常規(guī)劑量的辛伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀，與安慰劑對(duì)照，隨訪5年左右，結(jié)果一致顯示，他汀常規(guī)劑量可降低總死亡率、致命/非致命心肌梗死、致命/非致命卒中，減少心血管死亡與不必要的血管重建(PCI/GABG)，而且安全性良好。這些RCT結(jié)束后，繼續(xù)追蹤隨訪10-20年長(zhǎng)期結(jié)果，預(yù)后持續(xù)改善，安全性好。阿托伐他汀是降LDL-C更強(qiáng)的他汀，但它問世時(shí)，無論從科學(xué)還是倫理上，很難或不允許再在類似研究中設(shè)計(jì)安慰劑對(duì)照，對(duì)照組只能用他自身或其他他汀的常規(guī)劑量。研究者的興趣與藥企的市場(chǎng)追求共同指向設(shè)計(jì)更強(qiáng)降膽固醇更大獲益的假說。但阿托伐他汀與所有他汀一樣，在降膽固醇力度上不可能突破“6%法則”瓶頸。分析所有他汀的RCT，要想實(shí)現(xiàn)主要預(yù)后終點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)性療效差別，兩組間LDL-C的差別需接近20％。因此，阿托伐他汀的RCT只有一條出路——用最大劑量80mg/d與最小劑量10mg/d或?qū)Φ葎┝康钠辗ニ?duì)比，劑量翻三倍，LDL-C下降的差別約18%，靠近20％。而在IDEAL中，阿托伐他汀的80mg/d(13％患者用40mg/d)，對(duì)比的是辛伐他汀20-40mg/d時(shí)，這兩組的LDL-C差別已無法接近20%，以陰性結(jié)果告終，而且強(qiáng)化降脂與常規(guī)劑量對(duì)比都無總死亡率的下降。一般而言，RCT在設(shè)計(jì)上不得不用固定劑量，甚至兩個(gè)極端劑量，來探索一種的大的走向與趨勢(shì)，而臨床上只能面對(duì)不同的患者，很難或不可能開始就對(duì)每人用固定的RCT上證實(shí)的最大劑量。我反過來質(zhì)疑ACC/AHA：在大劑量阿托伐他汀中所列括號(hào)中40mg劑量，在中等強(qiáng)度降脂阿托伐他汀劑量的括號(hào)中列出20mg劑量，有何證據(jù)？RCT只有80和10mg的劑量。固定劑量不是RCT的優(yōu)勢(shì)，恰是RCT的缺陷與局限。

　　單一依據(jù)RCT，排除流行病學(xué)與人類遺傳學(xué)研究的結(jié)果，必然過分強(qiáng)調(diào)甚至夸大藥物干預(yù)，忽視生活方式/行為治療。因此，ACC/AHA指南全面否定植物甾醇作用，而在ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中更加激進(jìn)推動(dòng)他汀，甚至大劑量他汀的使用。而國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)在ASCVD一級(jí)預(yù)防中強(qiáng)調(diào)終身風(fēng)險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)生括方式抬療是一級(jí)預(yù)防的基石，對(duì)使用他汀為主的藥物采取謹(jǐn)慎態(tài)度。

　　2、干預(yù)膽固醇，預(yù)防ASCVD，還要不要設(shè)置干預(yù)目標(biāo)？

　　ACC/AHA指南明確摒棄了任何目標(biāo)，既無LDL-C或Non-HDL-C的目標(biāo)，同時(shí)也明確聲明LDL-C下降30％或50％也非治療目標(biāo)。有證據(jù)的只有三個(gè)不同強(qiáng)度的他汀類藥物劑量。指南認(rèn)為所有RCT的設(shè)計(jì)都不涉及目標(biāo)，因此，就應(yīng)取消目標(biāo)。只要設(shè)定4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)人群3個(gè)強(qiáng)度他汀劑量，對(duì)號(hào)入座即可。

　　我高度贊同美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)的意見，根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定LDL-C或non-HDL-C干預(yù)目標(biāo)在臨床多年使用，為廣大臨床醫(yī)生熟悉接受和醫(yī)療實(shí)踐，目標(biāo)的提出基于結(jié)果高度一致的流行病學(xué)研究和RCT數(shù)據(jù)分析和人類基因?qū)W研究，并非沒有證據(jù)。反言之，ACC/AHA指南武斷取梢LDL-C和non-HDL-C目標(biāo)有什么反證據(jù)？也投有！至少不充分！

　　3、關(guān)于最大強(qiáng)度最大劑量他汀

　　瑞舒伐他汀40mg/d量在中國(guó)與日本未獲批準(zhǔn)。在中國(guó)的患者中推廣阿托伐他汀80mg劑量不可行。

　?。?）無必要：中國(guó)ASCVD的總體人群風(fēng)險(xiǎn)明顯低于美國(guó)的黑人與白人；中國(guó)患者，包括ACS和糖尿病患者用藥前的基線膽固醇水平明顯低于美國(guó)的黑人與白人，中國(guó)患者中80%基線LDL-C≤130mg/dl。中國(guó)沒有阿托伐他汀40～80mg的安全性數(shù)據(jù)。

　?。?）不安全：肝酶明顯增高、肌痛/肌病、新發(fā)糖尿病等他汀不良反應(yīng)均有劑量相關(guān)現(xiàn)象。ACC/AHA指南也提出，LDL-C<40 mg/dl要減他汀劑量。LDL-C基線水平不高，甚至偏低的ACS在我國(guó)不少見，上來就用80mg阿托伐他汀很不可取。在HPH2中各入選1萬多例中國(guó)大陸患者和歐洲患者，固定劑量的辛伐他汀40基礎(chǔ)上，中國(guó)患者大多無需加用依折麥布即可實(shí)現(xiàn)LDL-C達(dá)標(biāo)，而歐洲患者更多需加依折麥布，表明中國(guó)患者達(dá)標(biāo)所需藥物強(qiáng)度小于歐洲人。更應(yīng)關(guān)注的是，同樣他汀劑量，中國(guó)患者的不良反應(yīng)為歐洲患者的8倍，程度也更為嚴(yán)重。

　　（3）成本/效益不合理：美國(guó)的80mg與10mg阿托伐他汀價(jià)格相同，中國(guó)患者如服4片20mg的阿托伐他汀，每天費(fèi)用超過40元人民幣；如用10mg國(guó)產(chǎn)阿樂，則需每天服8片藥物。中國(guó)的**、醫(yī)保、醫(yī)生與患者都應(yīng)齊聲說“NO”。

　?。?）不可能依從：一個(gè)ASCVD患者除了每天服用阿司匹林、氯毗格雷、β受體阻滯劑、ACE抑制劑之外，再加4-8片阿托伐他汀，即使買得起，也堅(jiān)持不下去。

　　4、關(guān)于他汀以外的降脂藥物

　　目前，毫無疑義，所有指南都強(qiáng)調(diào)他汀類是唯一有預(yù)后終點(diǎn)改善的RCT支持的推薦藥物，是降膽固醇預(yù)防ASCVD的主線一線用藥，其他藥物都是配角。但不同的是，ACC/AHA指南對(duì)非他汀類調(diào)脂藥物采取更加負(fù)面態(tài)度。而國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)的建議仍較客觀描述了他汀之前貝特、煙酸類在降低冠心病事件和他汀合用進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)斑塊的研究，它們降甘油三酯預(yù)防急性胰腺炎的應(yīng)用價(jià)值，與他汀聯(lián)合用藥的建議；充分肯定依折麥布的安全性，一方面指出該藥需等恃RCT證據(jù)，也實(shí)事求是的講己有針對(duì)慢性腎功能不全患者RCT的陽性結(jié)果。并對(duì)聯(lián)合用藥和不可耐受他汀的替代方案做了很實(shí)在的推薦，很貼近臨床實(shí)踐。

　　ACC/AHA指南指出血脂康在美國(guó)無藥物來源，不做推薦。但血脂康在中國(guó)做了系列研究，安全有效，在中國(guó)過去指南中已列入，今后修改指南應(yīng)予堅(jiān)持。

　　5、關(guān)于中國(guó)劑量和聯(lián)合用藥

　　我國(guó)目前臨床最常用的他汀劑量為ACC/AHA指南列的中等強(qiáng)度劑量：

　　瑞舒伐他汀 （5）-10 mg

　　阿托伐他汀 10-（20）mg

　　普伐他汀 40-（80) mg

　　洛伐他汀 40 mg

　　氟伐他汀緩釋劑型 80 mg

　　氟伐他汀 40 mg Bid

　　匹伐他汀 2-4 mg

　　對(duì)于高齡老年人（≥75歲）或基線膽固醇水平不高，甚至偏低或不能耐受常規(guī)劑量他汀者，可選用ACC/AHA低強(qiáng)度他汀劑量：

　　辛伐他汀 10 mg

　　普伐他汀 10-20 mg

　　洛伐他汀 20 mg

　　氟伐他汀 20-40 mg

　　匹伐他汀 1 mg

　　對(duì)于基線LDL-C明顯升高的家族性高膽固醇血癥，或基線LDL-C較高的ASCVD患者，可用ACC/AHA指南推薦的高強(qiáng)度他汀劑量：

　　瑞舒伐他汀 20mg

　　阿托伐他汀 （40）-80 mg（建議制藥企業(yè)提供80m**劑，降成本，提高依從性）

　　如果這些患者不能耐受高強(qiáng)度他汀劑量，可用常規(guī)或大劑量他汀聯(lián)合依折麥布，更嚴(yán)格控制生活方式，也可加植物甾醇。

　　不能耐受他汀抬療的對(duì)應(yīng)措施可遵照國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)的建議：更換為另一種他?。粶p少劑量，隔日服用；其他調(diào)脂藥物（貝特、煙酸、依折麥布單用或聯(lián)合使用）；強(qiáng)化生活方式改變。

　　混合型血脂異常，例如TG明顯升高時(shí)，可他汀與非諾貝特或煙酸聯(lián)合使用。也可選用貝特或煙酸降TG，防急性胰腺炎。聯(lián)合用藥，他汀應(yīng)選常規(guī)劑量。

　　6、關(guān)于“序貫療法”

　　序貫療法是制藥企業(yè)提出，其依據(jù)是AMYDA系列研究，理論基礎(chǔ)是ACS首次用最大劑量，他汀降膽固醇以外的抗炎作用改善預(yù)后，目前在國(guó)內(nèi)十分流行。

　　ACC/AHA指南與國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)的建議一致摒棄了所有AMYDA研究，AMYDA系列研究為小樣本（100-300多例）、替代終點(diǎn)和短期隨訪研究，無可能提供可靠證據(jù)。

　　指南與建議一致的最大亮點(diǎn)是都強(qiáng)調(diào)降膽固醇是他汀治療獲益的根本。炎癥是流，不是源。指南與建議正本清源，正名他汀是降膽固醇藥，降脂以外的作用可研究，無證據(jù)。

　　序貫療法沒有證據(jù)基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)有關(guān)的陰性研究也未見發(fā)表。

　　結(jié) 語

　　在國(guó)際上不同指南、共識(shí)和建議提出的意見紛紜，既有學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，也有利益博弈，呼吁我國(guó)的廣大醫(yī)生一要認(rèn)真讀書學(xué)習(xí)，二要聯(lián)系實(shí)際。要花時(shí)問，坐下來，認(rèn)真讀各種指南建議和共識(shí)的全文，注意參考文獻(xiàn)與證據(jù)來源，也一定要結(jié)合我國(guó)ASCVD的實(shí)際情況、人群特點(diǎn)、每個(gè)不同患者的特定情況，解決實(shí)際問題，不要迷信，不可盲從，更不能照搬國(guó)外指南。要有自信，要認(rèn)認(rèn)真真做好實(shí)效研究的中國(guó)數(shù)據(jù)，包括藥物上市后的安全性數(shù)據(jù)，用以分析回答中國(guó)的問題，走出符合我國(guó)國(guó)情的防控ASCVD的成功之路。

　　時(shí)時(shí)考慮患者利益，一切為了人民健康。不僅僅片面追求最新最貴的藥物和技術(shù)，而要努力用成本的合理，成熟技術(shù)，讓中國(guó)老百姓人人享有基本醫(yī)療保健服務(wù)，讓所有需要他汀治療的患者能及時(shí)人人吃上低價(jià)位、常規(guī)劑量他汀，并提高依從性，長(zhǎng)年堅(jiān)持服用。比突擊吃一次最大劑量成本最高的他汀要實(shí)際實(shí)惠的多。

　　在解讀與制定指南、建議與共識(shí)時(shí)，力避制藥企業(yè)的干擾與干預(yù)，堅(jiān)守科學(xué)與良心。

　　ACC/AHA的指南是針對(duì)美國(guó)白人、黑人男性/女性指南。國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)的建議更貼近不同國(guó)家地區(qū)的需求，并支持幫助大家制定自己國(guó)家地區(qū)的指南。建議提出一級(jí)預(yù)防的LDL-C理想目標(biāo)值＜100mg/dl，Non-HDL-C＜130mg/dl。在人群風(fēng)險(xiǎn)低的人群與個(gè)體可選接近理想的LDL-C水平130mg/dl和Non-HDL-C＜160mg/dl。二級(jí)預(yù)防的理想LDL-C水平為＜70mg/dl?？晒┪覈?guó)指南修訂時(shí)借鑒。