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    每年一次的乳腺鉬靶X線檢查并不能降低乳腺癌死亡率，英國權(quán)威醫(yī)學雜志上的一篇論文引起了激烈爭論。作為普通讀者，該聽誰的意見，還該不該繼續(xù)做乳腺鉬靶檢查呢？

    乳腺癌是女性的頭號大敵。每年威脅著數(shù)以百萬計的女性。但是，如果早期發(fā)現(xiàn)了，治愈率非常高。所以對于乳腺癌，早期診斷非常重要。

    那怎樣才能做到早期診斷呢？

    美國的癌癥協(xié)會和疾病預(yù)防中心都是這樣推薦的：首先自檢。每天洗澡的時候，用手檢查**，如果發(fā)現(xiàn)異常腫塊，及時就診。但是自檢不可靠，不是每個人都能發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤的。所以40歲以前的女性，如有條件，至少每3年接受一次專科醫(yī)生檢查。40歲以后，建議最好每年接受體檢，并做個乳腺鉬靶X線檢查，就是給**拍個片子。高風險的女性，如已知有BRCA1或者BRCA2基因突變的，一級血親患有乳腺癌的，10歲到30歲之間接受過胸部放射線治療的，如果條件允許，應(yīng)該每年接受一次乳腺鉬靶X線和核磁共振檢查。

    所以，乳腺鉬靶X線檢查非常重要。多個機構(gòu)一再強調(diào)，所有的腫瘤?？漆t(yī)生也都會如此建議。

    事出有因

    但是，最近事情起了變化。

    這個變化源于最近一些研究論文，開始質(zhì)疑乳腺鉬靶X線檢查的有效性。不但質(zhì)疑有效性，還指出可能會導(dǎo)致許多不必要的穿刺甚至手術(shù)，造成過度治療。這一質(zhì)疑在2014年2月達到了**。因為加拿大多倫多大學公共衛(wèi)生學院的一項研究報告。這個報告2014年2月11日發(fā)表在著名的《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）上。

    他們由加拿大6個省一共15個癌癥中心參與，總共追蹤89835名40到59歲的女性，達25年之久。一部分女性作為鉬靶檢查組，最初連續(xù)5年每年進行乳腺鉬靶X線檢查，另外的女性則不接受乳腺鉬靶X線檢查，只接受體檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在最初的5年篩查期間，接受乳腺鉬靶X線檢查的44925名女性中，有666位發(fā)現(xiàn)有乳腺癌，其中180位最終死于乳腺癌。而對照組的44910名為接受乳腺鉬靶X線檢查的女性中，有524位發(fā)現(xiàn)乳腺癌，其中171人死于乳腺癌。而整個25年追蹤后，發(fā)現(xiàn)乳腺鉬靶X線檢查組一共有3250名女性診斷出乳腺癌，500名死于乳腺癌。對照組則診斷出3133名乳腺癌，其中505名死于乳腺癌。

    這兩組的數(shù)據(jù)如此接近，而且鉬靶檢查組并沒有得出優(yōu)于對照組的生存率。所以作者得出的結(jié)論是:40-59歲女性的每年乳腺鉬靶X線檢查并不能降低乳腺癌的死亡率，也不優(yōu)于普通體檢的診斷率，而且有22%的女性因為乳腺鉬靶X線檢查被過度診斷了。因此他們指出，乳腺鉬靶X線檢查沒有必要，也沒有作用。

    這個文章一經(jīng)發(fā)表，立刻在各國腫瘤學界和放射醫(yī)學界引起軒然**。

    媒體也不甘落后，立刻跟進。各大媒體均以醒目標題報道了這個文章，吸引了公眾的注意?！堵迳即墪r報》用了個聳人聽聞的大標題“癌癥篩查專家對放射醫(yī)生說：不要再就乳腺鉬靶X線檢查撒謊了”。《**》大幅報道，題目稍微理性一點“大樣本研究質(zhì)疑乳腺鉬靶X線檢查的價值”?！睹绹侣劇酚玫氖?ldquo;每年乳腺鉬靶X線檢查不能降低乳腺癌死亡率——乳腺鉬靶X線檢查的價值再次遭到懷疑”。

    去BMJ的那篇文章下面看看，更是亂成一團。世界各國的腫瘤醫(yī)生和放射科醫(yī)生在文章下面的評論欄里長篇大論地爭論不休，激烈程度猶如戰(zhàn)場。

    嚴厲批評

    很快，權(quán)威機構(gòu)也加入了討論中。

    文章發(fā)表的第二天，即2014年2月12日，美國放射學會就發(fā)表了公開文章，毫不客氣地用了這樣一個標題：“BMJ關(guān)于乳腺篩查有效性的文章難以置信地充滿錯漏和誤導(dǎo)”。作為一家醫(yī)學機構(gòu)的官方文章，措辭如此嚴厲，實在是不多見。文章說，該文是一篇讓人難以置信的誤導(dǎo)文章，全部基于設(shè)計失誤漏洞百出的研究之上，主導(dǎo)研究的也是根本沒有信用度的加拿大國家乳腺篩查研究小組。他們的結(jié)論不能用于做出政策修訂的科學基礎(chǔ)。因為如果據(jù)他們的數(shù)據(jù)修改政策，將置大量女性于乳腺癌導(dǎo)致死亡的不必要風險之下。

    美國放射學會認為，下述理由造成這項研究的質(zhì)量非常低：

    1.研究所使用的鉬靶篩查機器都是二手老舊的機器，所以成像質(zhì)量很差，檢出度很低；

    2.技師們沒有受到良好訓練，所以許多女性接受鉬靶檢查時沒有正確地擺正位置，導(dǎo)致許多乳腺癌沒有被發(fā)現(xiàn)；

    3.該研究參與的放射醫(yī)生都沒有接受專業(yè)的乳腺鉬靶成像解釋地訓練，所以導(dǎo)致只有近32%的檢出率。而在美國，一般的檢出率達到66%。

    不僅如此，該研究也沒有應(yīng)用隨機對照的基本原則。因為該研究開始的時候，所有女性都接受了一次體檢，所以參與實驗的醫(yī)生護士已經(jīng)知道誰的**有腫瘤，有多大的腫瘤，甚至有否淋巴結(jié)腫大也知道。因此，在之后的分組工程中，很難保證研究人員不會將患有乳腺腫瘤的女性分到對照組去。這違反了基本隨機雙盲原則。基于以上分析，美國放射學會嚴厲批評該文作者，認為這項研究毫無意義。

    但是放射學會是利益團體，他們的結(jié)論可信嗎？

    同一天，美國癌癥學會也發(fā)表了一篇文章，評論加拿大的這項研究。

    癌癥協(xié)會的文章就火氣小多了。文章說，盡管加拿大的這篇論文認為乳腺鉬靶篩查沒有益處，但之前的很多研究都得出了相反的結(jié)論。

    美國癌癥協(xié)會及其他腫瘤專家認為，這項研究的結(jié)論偏差也許是由于他們做的鉬靶檢查本身有問題，或者是實驗設(shè)計的問題。比方說，乳腺鉬靶本應(yīng)是用于查出一般體檢查不出來的早期的小腫瘤，但該研究的68%的腫瘤都已經(jīng)達到手可以摸到的程度。實驗設(shè)計也有問題，比如鉬靶檢查應(yīng)該是用來檢查沒有癥狀或者體征的女性，但該實驗仍然包括了很多已經(jīng)可以摸到腫瘤的女性進行鉬靶檢查，而且鉬靶檢查組包含的有晚期癌癥的女性也比對照組已經(jīng)多了很多。這當然會影響結(jié)果。所以，美國癌癥協(xié)會認為，這項研究不可信賴。

    維持推薦

    2014年2月14日，文章發(fā)表的第4天，美國婦產(chǎn)學院也發(fā)表文章評價這項研究了。評論文章的開頭就指出，美國婦產(chǎn)學院仍然維持之前的推薦：40歲之后每年一次乳腺鉬靶檢查。

    婦產(chǎn)學院的口氣溫柔了很多。文章說，盡管加拿大的研究顯示鉬靶檢查無益，但是之前的大量研究都持相反觀點。一共有8個大型可靠的研究提示，40歲以上女性每年乳腺鉬靶檢查有助于避免因乳腺癌引起的死亡。加拿大的這項研究中，有66%的參與試驗的女性已經(jīng)有了達到能摸到程度的乳腺腫瘤，這通常意味著是晚期腫瘤。用現(xiàn)代儀器檢查的話，只有15%的乳腺腫瘤可以摸到，意味著體檢查不到的腫瘤會被乳腺鉬靶在早期階段檢查出來。個別專家或者機構(gòu)也許有不同見解，但是美國婦產(chǎn)學院所屬的所有知名醫(yī)療機構(gòu)，以及美國癌癥學會、美國綜合癌癥聯(lián)合會，均推薦每年定期鉬靶檢查以減低死亡率。所以，美國婦產(chǎn)學院繼續(xù)維持以前推薦。

    這些權(quán)威機構(gòu)接二連三地對加拿大的研究提出了不信任的看法，甚至對加拿大癌癥研究所也提出了直截了當?shù)呐u。自然，加拿大的作者們不能保持沉默了。

    作者反擊

    2014年2月14日，該文章的作者AnthonyB.Miller和CorneliaJ.Baines在BMJ雜志的文章下面評論欄開始反擊。

    Cornelia說，我非常驚訝你們很多人根本沒有理解我們的研究。首先，我們的鉬靶檢出率根本不像美國放射學會和婦產(chǎn)學院說的那樣糟糕，實際上，跟之前做過的兩國大規(guī)模檢查的檢出率接近，也高于很多其他的研究，所以指責我們檢出質(zhì)量差是完全沒有依據(jù)的。第二，我們的癌癥中心也根本沒有用什么二手老舊的機器，很多都是專門為了這項研究新買的。檢查前后，我們也確保了放射劑量合適，底片質(zhì)量優(yōu)質(zhì)。第三，我們的放射醫(yī)生和腫瘤醫(yī)生都受過良好訓練，他們也經(jīng)常定期碰頭討論。第四，鉬靶檢出的乳腺癌比例也反映了我們高質(zhì)量的乳腺檢查。第五，至于指責我們沒有隨機雙盲，也是沒有根據(jù)的。在做這項研究之前，加拿大**癌癥研究所安排了兩個***的流行病學家評估我們的實驗設(shè)計，都認為隨機性可以接受，達到了國際標準。知道參與者已有腫瘤的護士們根本不參與實驗分組。

    接下來就更加熱鬧了。短短幾天時間，來自美國、歐洲及其他許多國家的醫(yī)生們和流行病學家吵成一團，至今不休。

    該聽誰的

    那作為普通讀者，該聽誰的？該不該做這個乳腺鉬靶檢查？

    乳腺癌的危險因素分兩類。

    一類是你無法改變的，如性別、年齡、遺傳、家族史、乳腺組織致密度、特異的乳腺增生、月經(jīng)過早（初潮早于12歲）、絕經(jīng)過晚（晚于55歲）、胸部受放射（比如因為其他疾病接受大劑量的放射）；

    另一類是可以改變的，如生育年齡（沒有生育過的，第一胎晚于30歲的）、絕經(jīng)后長期接受雌激素治療的、喂奶（哺乳過的女性風險要低于從未哺乳的）、喝酒、肥胖、缺乏運動等等。

    為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，文首強調(diào)的幾點必須記住。最簡單也是個人可以做到的是：自檢。每天洗澡的時候，用手檢查**，如果發(fā)現(xiàn)異常腫塊，及時就診。雖然有這些爭議，但是研究是研究，科學進步的道路上有爭議是再正常不過的現(xiàn)象，這樣才能漸漸去偽存真，得出合理科學的結(jié)論。那么，在沒有各權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)達成足以改變之前的建議的共識的時候，當然還是應(yīng)該遵照目前的建議，因為目前的建議是基于目前為止最為可靠，也被醫(yī)學研究者們廣泛接受的結(jié)論。那就是，40歲以前，如有條件，至少每3年接受一次?？漆t(yī)生檢查。40歲以后，建議最好每年接受體檢，并做乳腺鉬靶X線檢查。這能最大限度地早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時就醫(yī)，就能得到最佳的治療效果，提高生存率。