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    臨床上無(wú)論是醫(yī)生還是病人，都會(huì)遇到這樣的問(wèn)題：什么情況下就應(yīng)該服用阿司匹林進(jìn)行血管病的一級(jí)預(yù)防？也就是如何確定阿司匹林一級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)間？

    以往常用2002AHA心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防指南（Circulation 2002；106：388-391）的推薦意見確定阿司匹林啟動(dòng)時(shí)間。該指南推薦：對(duì)于10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的患者小劑量阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，可長(zhǎng)期使用阿司匹林75–160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（A級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）。

    10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的評(píng)估方法：男性：40歲以上＋下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者；女性：50歲以上＋下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者；危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖（BMI≥25）、缺乏運(yùn)動(dòng)、家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）；上述二種情況10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)通常大于10％，臨床即可啟動(dòng)阿司匹林的一級(jí)預(yù)防。

    盡管阿司匹林在血管病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域內(nèi)是各國(guó)指南唯一推薦的抗血小板藥物，但其在一級(jí)預(yù)防中的獲益/風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議。2014年5月美國(guó)FDA回顧了阿司匹林一級(jí)預(yù)防的6個(gè)臨床試驗(yàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)匯總分析，聲稱現(xiàn)有證據(jù)不支持阿司匹林常規(guī)用于心肌梗死和卒中的一級(jí)預(yù)防，因?yàn)榘⑺酒チ执嬖诎ㄎ赋鲅湍X出血在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，其在一級(jí)預(yù)防的獲益并不明確。

    FDA聲明發(fā)表后爭(zhēng)議四起，支持與反對(duì)雙方各執(zhí)一詞。

    幾乎與FDA聲明發(fā)表的同時(shí)在《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》雜志發(fā)表MESA隊(duì)列研究，該研究應(yīng)用冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcium，CAC）評(píng)分評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

    根據(jù)2013年之前的AHA指南，冠心病10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人即可服用阿司匹林進(jìn)行血管病一級(jí)預(yù)防。該研究結(jié)果顯示CAC≥100分時(shí)不論性別服用阿司匹林均可在一級(jí)預(yù)防中凈獲益，而在MESA隊(duì)列研究中符合以往進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)的人群當(dāng)中有1/3的人CAC為0分；而不符合指南標(biāo)準(zhǔn)的人當(dāng)中有1/10的人CAC≥100分。

    該研究結(jié)果顯示CAC≥100分的男性和女性使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防有凈獲益。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)，CAC評(píng)分0分時(shí)，不管Framingham評(píng)分為多少，服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益。對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，CAC評(píng)分0分者只有在標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分也低的時(shí)候，服藥的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分顯示風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，不管CAC得分如何，服用阿司匹林均有凈獲益。

    CAC為評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益/風(fēng)險(xiǎn)提供了新的手段。

    CAC評(píng)分有三種方法，而MESA隊(duì)列研究采用的是1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動(dòng)脈的鈣化，即Agatston積分(AS)。

    目前冠脈鈣化積分的常見算法有三種：

    1、1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動(dòng)脈的鈣化，即Agatston積分(AS)。其對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的確定為：CT值≥130HU，鈣化面積>lmm2；計(jì)算公式為：AS=TΣ(Af)；其中T為層厚，A為鈣化灶面積，f為鈣化密度因子。鈣化灶密度因子因鈣化灶密度不同而不同，密度因子記分規(guī)定：130-199HU，為1分，200-299HU，為2分，300-399為3分，≥400HU，為4分，將各支血管鈣化灶積分求和得出該支血管總的鈣化積分。因?yàn)槠湓谟?jì)算當(dāng)中對(duì)不同密度閾值采用不同密度換算因子，導(dǎo)致AS積分方式變異較大。

    2、在Agatston積分的基礎(chǔ)上，Call ister提出新的積分法即體積積分，計(jì)算公式：VS=Σ(AT)，A為鈣化灶面積，T為層厚，積分?jǐn)?shù)值單位為mm3，該法對(duì)鈣化灶體積進(jìn)行精確換算，較Agatston積分變異性明顯減小，測(cè)量值變異小(＜15％)。

    3、鈣質(zhì)量積分是根據(jù)鈣化斑塊CT值進(jìn)行校對(duì)并換算出等效鈣濃度，計(jì)算公式：MS=Σ(ATD)，A代表鈣化灶面積，T為層厚，D為鈣濃度，積分?jǐn)?shù)值單位為mgCa-HA(鈣羥磷灰石)。

    目前認(rèn)為質(zhì)量積分變異性最小。現(xiàn)在大部分的計(jì)算機(jī)軟件同時(shí)提供了以上三種積分方式，可同時(shí)采用不同的積分方式獲得同一冠狀動(dòng)脈的鈣化積分。

    目前國(guó)內(nèi)在進(jìn)行冠脈CTA檢查的同時(shí)可以進(jìn)行冠脈鈣化積分的測(cè)算，但是不能單獨(dú)進(jìn)行CAC的檢查，因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)制度中尚無(wú)CAC***的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)目前國(guó)內(nèi)還不能單獨(dú)進(jìn)行CAC檢查。

    以往10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的評(píng)估方法擁有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并且得到了2002年美國(guó)指南的最高級(jí)別推薦（A級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦），該方法簡(jiǎn)單易行，尤其便于在基層醫(yī)療單位臨床使用；相比而言CAC測(cè)算需要在冠脈CTA檢查同時(shí)進(jìn)行，病人增加了檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用和X線輻射量，對(duì)于沒有CTA設(shè)備的醫(yī)療單位臨床醫(yī)生又該如何選擇？

    筆者認(rèn)為之前的冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法依然有其臨床應(yīng)用的可行性和價(jià)值，對(duì)于血管病風(fēng)險(xiǎn)較高的病人，可以根據(jù)此評(píng)估確定病人是否需要進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防；反之如果病人有相對(duì)較大的服用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)，或是病人本身需要進(jìn)行冠脈CTA檢查，或是出于科研的需要，CAC也不失為一種可選擇的評(píng)估方法。在現(xiàn)階段更重要的是在進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防前做好評(píng)估，使病人最大限度獲益并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

    現(xiàn)有的研究顯示對(duì)于腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)變性雙重抗血小板治療無(wú)效；對(duì)于房顫預(yù)防腦卒中阿司匹林的地位日益減弱；但在血管病的一級(jí)預(yù)防抗血小板領(lǐng)域中阿司匹林依然是很多指南的唯一推薦，現(xiàn)在的問(wèn)題是需要在一級(jí)預(yù)防前做好獲益與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，更加科學(xué)的使用阿司匹林，在腦卒中預(yù)防的最前沿—一級(jí)預(yù)防中獲得最大獲益，并盡可能的減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。