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    臨床上無論是醫(yī)生還是病人，都會遇到這樣的問題：什么情況下就應該服用阿司匹林進行血管病的一級預防？也就是如何確定阿司匹林一級預防的啟動時間？

    以往常用2002AHA心血管疾病和卒中一級預防指南（Circulation 2002；106：388-391）的推薦意見確定阿司匹林啟動時間。該指南推薦：對于10年冠心病風險≥10％的患者小劑量阿司匹林的獲益遠遠大于風險，可長期使用阿司匹林75–160 mg/d預防心腦血管事件（A級證據(jù)，I級推薦）。

    10年冠心病風險≥10％的評估方法：男性：40歲以上＋下述2項危險因素者；女性：50歲以上＋下述2項危險因素者；危險因素包括：吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖（BMI≥25）、缺乏運動、家族史（男性55歲，女性65歲以下冠心病史）；上述二種情況10年冠心病風險通常大于10％，臨床即可啟動阿司匹林的一級預防。

    盡管阿司匹林在血管病一級預防領(lǐng)域內(nèi)是各國指南唯一推薦的抗血小板藥物，但其在一級預防中的獲益/風險一直存在爭議。2014年5月美國FDA回顧了阿司匹林一級預防的6個臨床試驗及相關(guān)數(shù)據(jù)匯總分析，聲稱現(xiàn)有證據(jù)不支持阿司匹林常規(guī)用于心肌梗死和卒中的一級預防，因為阿司匹林存在包括胃出血和腦出血在內(nèi)的風險，其在一級預防的獲益并不明確。

    FDA聲明發(fā)表后爭議四起，支持與反對雙方各執(zhí)一詞。

    幾乎與FDA聲明發(fā)表的同時在《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》雜志發(fā)表MESA隊列研究，該研究應用冠狀動脈鈣化（coronary artery calcium，CAC）評分評估阿司匹林一級預防的獲益與風險。

    根據(jù)2013年之前的AHA指南，冠心病10年風險≥10%的人即可服用阿司匹林進行血管病一級預防。該研究結(jié)果顯示CAC≥100分時不論性別服用阿司匹林均可在一級預防中凈獲益，而在MESA隊列研究中符合以往進行阿司匹林一級預防指南標準的人群當中有1/3的人CAC為0分；而不符合指南標準的人當中有1/10的人CAC≥100分。

    該研究結(jié)果顯示CAC≥100分的男性和女性使用阿司匹林進行一級預防有凈獲益。對于男性來說，CAC評分0分時，不管Framingham評分為多少，服用阿司匹林的風險超過獲益。對于女性來說，CAC評分0分者只有在標準評分也低的時候，服藥的風險大于獲益。標準評分顯示風險增加時，不管CAC得分如何，服用阿司匹林均有凈獲益。

    CAC為評估阿司匹林一級預防獲益/風險提供了新的手段。

    CAC評分有三種方法，而MESA隊列研究采用的是1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動脈的鈣化，即Agatston積分(AS)。

    目前冠脈鈣化積分的常見算法有三種：

    1、1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動脈的鈣化，即Agatston積分(AS)。其對冠狀動脈鈣化斑塊的確定為：CT值≥130HU，鈣化面積>lmm2；計算公式為：AS=TΣ(Af)；其中T為層厚，A為鈣化灶面積，f為鈣化密度因子。鈣化灶密度因子因鈣化灶密度不同而不同，密度因子記分規(guī)定：130-199HU，為1分，200-299HU，為2分，300-399為3分，≥400HU，為4分，將各支血管鈣化灶積分求和得出該支血管總的鈣化積分。因為其在計算當中對不同密度閾值采用不同密度換算因子，導致AS積分方式變異較大。

    2、在Agatston積分的基礎(chǔ)上，Call ister提出新的積分法即體積積分，計算公式：VS=Σ(AT)，A為鈣化灶面積，T為層厚，積分數(shù)值單位為mm3，該法對鈣化灶體積進行精確換算，較Agatston積分變異性明顯減小，測量值變異小(＜15％)。

    3、鈣質(zhì)量積分是根據(jù)鈣化斑塊CT值進行校對并換算出等效鈣濃度，計算公式：MS=Σ(ATD)，A代表鈣化灶面積，T為層厚，D為鈣濃度，積分數(shù)值單位為mgCa-HA(鈣羥磷灰石)。

    目前認為質(zhì)量積分變異性最小?，F(xiàn)在大部分的計算機軟件同時提供了以上三種積分方式，可同時采用不同的積分方式獲得同一冠狀動脈的鈣化積分。

    目前國內(nèi)在進行冠脈CTA檢查的同時可以進行冠脈鈣化積分的測算，但是不能單獨進行CAC的檢查，因為現(xiàn)行的醫(yī)療收費制度中尚無CAC***的收費標準，也就是說目前國內(nèi)還不能單獨進行CAC檢查。

    以往10年冠心病風險≥10％的評估方法擁有較多的循證醫(yī)學證據(jù)并且得到了2002年美國指南的最高級別推薦（A級證據(jù)，I級推薦），該方法簡單易行，尤其便于在基層醫(yī)療單位臨床使用；相比而言CAC測算需要在冠脈CTA檢查同時進行，病人增加了檢查時間、檢查費用和X線輻射量，對于沒有CTA設(shè)備的醫(yī)療單位臨床醫(yī)生又該如何選擇？

    筆者認為之前的冠心病風險評估方法依然有其臨床應用的可行性和價值，對于血管病風險較高的病人，可以根據(jù)此評估確定病人是否需要進行阿司匹林一級預防；反之如果病人有相對較大的服用阿司匹林風險，或是病人本身需要進行冠脈CTA檢查，或是出于科研的需要，CAC也不失為一種可選擇的評估方法。在現(xiàn)階段更重要的是在進行阿司匹林一級預防前做好評估，使病人最大限度獲益并降低出血風險。

    現(xiàn)有的研究顯示對于腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)變性雙重抗血小板治療無效；對于房顫預防腦卒中阿司匹林的地位日益減弱；但在血管病的一級預防抗血小板領(lǐng)域中阿司匹林依然是很多指南的唯一推薦，現(xiàn)在的問題是需要在一級預防前做好獲益與風險的評估，更加科學的使用阿司匹林，在腦卒中預防的最前沿—一級預防中獲得最大獲益，并盡可能的減少出血的風險。