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    胎兒生長受限( fetal growth restriction,FGR)是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是引起早產(chǎn)、胎兒畸形、圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率升高的原因之一，并與成年后冠心病、高血壓及糖尿病發(fā)生率增加也有一定的相關(guān)性。我國發(fā)病率約為3%-7%。

    近年來，對(duì)于FGR的定義有了更加明確的規(guī)范。小于孕齡兒( small for gestation,SGA)是指出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。并非所有的SGA均為病理性的生長受限。大約有25%-60%的SGA是因?yàn)榉N族或產(chǎn)次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重和體格的發(fā)育較小外，各器官無功能障礙，無宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)。FGR是SGA其中的一種情況，是指無法達(dá)到其應(yīng)有生長潛力的SGA。嚴(yán)重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位，同時(shí)伴有多普勒血流的異常。

    目前雖有關(guān)于FGR治療的文章，但很少進(jìn)行匯總分析，臨床評(píng)估指標(biāo)偏倚較大，沒有普遍認(rèn)同的治療手段，且對(duì)于目前的一些治療手段仍存在較大的爭議。本文從循證醫(yī)學(xué)( evidence-based medicine)的角度評(píng)價(jià)不同的方法在治療中的價(jià)值以及效果，以便尋求規(guī)律，得到可靠的結(jié)論用以指導(dǎo)臨床。所查閱的文獻(xiàn)來自Cochrane library.Medline.CNKI.Pubmed等數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容主要涉及FGR的治療。

    FGR的治療主要是針對(duì)影響胎兒生長因素的病因治療，如母親營養(yǎng)**、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)等。

    一、基本治療

    FGR的基本治療包括臥床休息和補(bǔ)充母體營養(yǎng)等。

    臥床休息是最常用的治療FGR的手段之一，左側(cè)臥位在增加母體心輸出量的同時(shí)，減少了外周血管的血流量，增加了子宮胎盤的血流**，這樣可能有助于改善胎兒的生長。盡管目前的研究未能證明臥床休息（無論在家還是住院臥床休息）對(duì)預(yù)防或減少SGA的發(fā)生有作用，但臨床上我們?nèi)越ㄗhFGR的患者盡量左側(cè)臥位。

    臨床上通過靜脈營養(yǎng)給予母體補(bǔ)充氨基酸，能量合劑及葡萄糖等，通過胎盤到達(dá)胎兒，以利于胎兒生長。但是，許多的研究都證實(shí)補(bǔ)充母體營養(yǎng)，包括增加高蛋白低脂肪飲食如魚類等的攝入多吃蔬菜水果、谷類、低鹽飲食以及各種維生素及礦物{鋅、鎂、維生素D、蛋白質(zhì)等）等，對(duì)于預(yù)防和改善FGR并沒有確切的效果，因此并不作為推薦使用。

    二、病因治療

    對(duì)于能夠找到FGR發(fā)生原因的患者，如妊娠期高血壓疾病、胎兒畸形等，盡早去除病因或改善基礎(chǔ)疾病，對(duì)于FGR的治療及新生兒的預(yù)后都有作用。

    三、藥物治療

    1．抗血栓形成藥物：孕婦血液處于高凝狀態(tài)，研究表明，胎盤血流灌注不足是引起FGR的主要原因，因此，改善胎盤血流灌注是治療FGR的主要手段?？寡ㄐ纬伤幬锿ㄟ^其抗凝作用改變胎盤而在臨床上用于治療FGR，主要有低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH)和阿司匹林。

    一項(xiàng)對(duì)使用肝素及安慰劑用于治療有胎盤功能不全的孕婦，以改善母親及嬰兒狀況的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（5個(gè)RCT，484例患者），使用肝素治療的患者與使用安慰劑相比并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但使用肝素與嬰兒出生體重低于胎齡的第10百分關(guān)( RR0.41;95%CIO.27-0.61)。  由于研者及參與者數(shù)量都不多，且目前沒有關(guān)于嚴(yán)重不良胎兒長期預(yù)后結(jié)果的數(shù)據(jù)，因此仍需要進(jìn)一步研究。對(duì)于既往有生產(chǎn)SGA嬰兒史的孕婦，部分推薦使用阿司匹林預(yù)防發(fā)生胎盤功能不全，前還沒有足夠的證據(jù)把這一治療作為FGR療方法。

    2．硫酸鎂：臨床上硫酸鎂多用于子癇前期、子癇的治療，其具有解痙、改善胎盤血流灌注的作用。FGR的病因與胎盤血流灌注不足有關(guān)，基于此原因，目前硫酸鎂也用于FGR的治療。一項(xiàng)對(duì)于孕期補(bǔ)充鎂離子用于減少FGR、子癰前期發(fā)生的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中（10個(gè)RCT，9090例患者）顯示，并沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明孕期補(bǔ)充鎂離子對(duì)妊娠有益。但是對(duì)于FGR的患者，如在妊娠32周之前分娩，使用硫酸鎂對(duì)于胎兒發(fā)生新生兒神經(jīng)系統(tǒng)缺陷是具有一定作用的。

    3．中藥：  目前臨床上用于治療FGR的中藥主要是丹參。丹參能促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，有利于維持胎盤的功能。在一項(xiàng)對(duì)于使用中藥和安慰劑以及西藥用于改善胎盤血流灌注治療子癇前期患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，由于無法找到符合納入條件的高質(zhì)量文章，因此對(duì)于中藥治療的療效及安全性還不能得出確切的結(jié)果。目前也沒有搜索到關(guān)于丹參治療FGR的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料。對(duì)于FGR的中藥治療現(xiàn)在主要是經(jīng)驗(yàn)治療，缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。

    四、終止妊娠

    1．終止妊娠的時(shí)機(jī)：適時(shí)終止妊娠也是治療FGR的手段之一。而終止妊娠的時(shí)機(jī)是非常重要的，關(guān)系到新生兒的預(yù)后。終止妊娠的時(shí)機(jī)取決于引起FGR的原因以及孕周。目前對(duì)于是在34周還是36周終止妊娠仍存在爭議。目前，在僅有的公開發(fā)表的對(duì)于FGR妊娠干預(yù)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，納入病例均為產(chǎn)科醫(yī)生還無法確定是否需要終止妊娠的不足34周的FGR患者隨機(jī)分為兩組，一組在入院后48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，另一組行期待治療，期待過程中行胎兒監(jiān)護(hù)，直到出現(xiàn)不能再繼續(xù)妊娠的情況時(shí)再終止妊娠，兩組病例均使用了相同劑量的倍他米松。該試驗(yàn)顯示，兩組患者的圍產(chǎn)兒存活率接近，并且隨訪到新生兒至6-12歲隨訪結(jié)果表明兩組患者的小孩出生后在感知能力、語言能力、行為能力等方面并無顯著差異。目前，還缺乏有說服力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來對(duì)比較34周或36周終止妊娠對(duì)FGR患者的治療及預(yù)后更有利。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料以及ACOG專家的共識(shí)，對(duì)于FGR終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇有一下兩個(gè)建議：1）單純的FGR建議在380/7周-396/7周終止；2）FGR患者合并有其他高危因素（如羊水過少、異常臍血流、患者有合并癥或并發(fā)癥等），建議在340/7周376/7周終止妊娠。≤34周需終止妊娠的FGR患者建議在具有新生兒搶救及治療的醫(yī)院就診。

    2．終止妊娠的方式：FGR作為一個(gè)***的因素，并不能成為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。對(duì)于胎兒情況良好，胎盤正常、胎兒成熟的患者，評(píng)估**試產(chǎn)條件，可選擇經(jīng)**分娩。但由于FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差，胎兒胎盤儲(chǔ)備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，尤其對(duì)于出生后新生兒存活可能性大的患者，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。

    總之，F(xiàn)GR可以影響圍產(chǎn)兒結(jié)局，甚至影響新生兒成人后的疾病發(fā)生，因此要重視對(duì)于FGR的治療，目前臨床上關(guān)于其治療很多還沒有確切的結(jié)論，還需要更多的循證資料去證實(shí)和檢驗(yàn)。

    劉興會(huì)教授談胎兒宮內(nèi)生長受限

    FGR是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病和死亡的第二位原因。在第六屆圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展高峰論壇上，來自四川大學(xué)華西第二醫(yī)院的劉興會(huì)教授深度解析了此問題，并在會(huì)后接受了中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的獨(dú)家采訪，詳細(xì)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于認(rèn)識(shí)和處理該疾病的必要性。

    劉興會(huì)：首先我們需要明確胎兒生長受限的定義，并非所有的小于胎齡兒均為病理性的生長受限胎。FGR引起圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率比正常高4——8倍。FGR有許多原因，主要包括源于母親疾病 、胎兒染色體異常和胎兒感染 的胎盤機(jī)能不全。胎盤機(jī)能不全的母體原因包括高血壓 、腎臟疾病、營養(yǎng)不良 、藥物濫用和酗酒。病毒感染(如巨噬細(xì)胞細(xì)胞病毒或弓形體)和胎兒染色體異常，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的早期開始的FGR。原發(fā)性胎盤機(jī)能不全是在排除上述原因后成立的排除性診斷，是FGR最常見的原因。

    治療引起FGR的原發(fā)病，消除病因，如避免毒物接觸、戒煙、戒酒、防止母體合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥、防止感染等。對(duì)于染色體病變引起胎兒畸形所致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育，已無宮內(nèi)治療的必要，須及時(shí)終止妊娠。

    終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇也要根據(jù)ACOG等共識(shí)，對(duì)于FGR終止妊娠時(shí)機(jī)進(jìn)行綜合的判斷。

    根據(jù)我國國情，在提高安全醫(yī)療的基礎(chǔ)上，作為醫(yī)生要長遠(yuǎn)的思考。醫(yī)生面對(duì)胎兒宮內(nèi)生長受限的問題一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)，綜合全面，科學(xué)合理的對(duì)待。并且建議醫(yī)生在處理這類問題時(shí)一定要和患者進(jìn)行充分有效的溝通，對(duì)于治療、分娩方式的選擇等也要根據(jù)國內(nèi)外的指南，專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者的意愿綜合評(píng)判，以免在診療過程中造成不必要的**。