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    美國結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作小組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，就如何在結(jié)腸鏡檢查前改善和開展結(jié)腸清洗發(fā)布了指南，該指南在《美國胃腸病雜志》、《胃腸病學(xué)》及《消化內(nèi)鏡雜志》聯(lián)合發(fā)表。

    David Johnson教授根據(jù)綜述該指南和大家深入探討一些要點(diǎn)。他鼓勵(lì)所有人閱讀這份指南包括進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的護(hù)士和調(diào)度人員在內(nèi)，因?yàn)樗鼤?huì)提供一些非常重要的信息。委員會(huì)采用以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法，綜述了從1980年到2013年的文獻(xiàn)，提取出所有相關(guān)的文章，通過運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)策略將該指南分級(jí)。

    結(jié)腸鏡檢查中20%——25%的患者腸道準(zhǔn)備不充分。這對(duì)結(jié)果有很大影響，包括對(duì)腺瘤和其它腫瘤檢測(cè)不足，并且在需要檢查的時(shí)間之前需要重復(fù)結(jié)腸鏡檢。

    分開準(zhǔn)備是最好的

    最有力證據(jù)支持的建議是，分次劑量準(zhǔn)備是治療標(biāo)準(zhǔn)。分劑量給藥方案是指一部分在前一天晚上給藥，另一部分是結(jié)腸鏡檢的當(dāng)天早上給藥。委員會(huì)高票強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。分次劑量準(zhǔn)備應(yīng)該是常規(guī)的；唯一的例外是當(dāng)天準(zhǔn)備（病人在結(jié)腸鏡檢當(dāng)天進(jìn)行整個(gè)準(zhǔn)備）。分次劑量準(zhǔn)備有多重優(yōu)勢(shì)。這顯然可以使腸道更清潔。使用分次劑量準(zhǔn)備使病人更愿意進(jìn)行下一次結(jié)腸鏡檢查。該委員會(huì)建議，第二劑量應(yīng)該在結(jié)腸鏡檢的當(dāng)天早上進(jìn)行，檢查開始的4——6小時(shí)前進(jìn)行，2小時(shí)內(nèi)完成。這符合美國麻醉學(xué)會(huì)指南（參考文獻(xiàn)：Anesthesiology 2011 Mar）所提到的手術(shù)前2小時(shí)清除腸道內(nèi)液體。

    衡量腸道清潔是否成功

    第二項(xiàng)建議涉及到如何定義清腸的成功。如果20%——25%是不夠的，這意味著我們需要有75%——80%的成功率。該委員會(huì)稱我們需要將其格式化。他們?cè)O(shè)定的醫(yī)師最低評(píng)估基準(zhǔn)為85%.這是一個(gè)非常重要的概念。這不只是病人的問題。當(dāng)一個(gè)病人進(jìn)來時(shí)準(zhǔn)備不足，醫(yī)生可以說：“病人沒做準(zhǔn)備。”但委員會(huì)認(rèn)為，85%應(yīng)該是用于評(píng)估醫(yī)生操作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)我們開始關(guān)注新的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和閾值，并且整個(gè)社會(huì)開始接受用這種方式來評(píng)價(jià)和衡量質(zhì)量，這又會(huì)牽涉出一些問題。

    該委員還說在這份文件中，應(yīng)該講上述信息導(dǎo)入國家注冊(cè)處，可以用來評(píng)估結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。這只是作為GI質(zhì)量改進(jìn)協(xié)會(huì)（GIQuIC）或者全國內(nèi)鏡報(bào)告注冊(cè)質(zhì)量評(píng)估的一部分。需要由在質(zhì)量檢查方面專業(yè)醫(yī)生在所處地區(qū)或者全國展開。

    如何加強(qiáng)準(zhǔn)備

    該委員會(huì)關(guān)注的另一點(diǎn)是可以加強(qiáng)輔助措施的準(zhǔn)備。他們不能確定由證據(jù)支持的任何東西。他們關(guān)注促動(dòng)力劑、橄欖油和二甲基硅油。他們?cè)u(píng)估了益生菌管理的文章。這些研究均沒有提供足夠的證據(jù)來支持這些輔助措施。這就要求醫(yī)生來尋找適合每一位病人的方法。

    產(chǎn)品準(zhǔn)備

    他們所關(guān)注的另一點(diǎn)是腸道準(zhǔn)備的動(dòng)力學(xué)包括處方準(zhǔn)備和非處方準(zhǔn)備。GoLYTELY?是標(biāo)準(zhǔn)的4-L丙二醇電解質(zhì)灌洗溶液（PEG-ELS）準(zhǔn)備。這并不優(yōu)于這些低體積的口服硫酸鹽溶液（Suprep?）準(zhǔn)備、匹可硫酸鈉/鎂檸檬酸鹽（Prepopik?）準(zhǔn)備或PEG-ELS和口服硫酸鹽溶液（Suclear?）的組合準(zhǔn)備。這些都是較新的腸道準(zhǔn)備產(chǎn)品，但這些小劑量的準(zhǔn)備看似與4-L的準(zhǔn)備等效。HalfLytely?,2-L的準(zhǔn)備，已經(jīng)從市場上淘汰，所以這不再是選擇。不用它也無妨。該委員會(huì)認(rèn)為，就患者的接受程度和愿意重復(fù)應(yīng)用而言，小劑量的腸道準(zhǔn)備是有意義的。

    委員會(huì)對(duì)做了限制性手術(shù)（胃套管手術(shù)或胃空腸R-Y標(biāo)準(zhǔn)旁路吻合手術(shù)）的肥胖患者也進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為這些低體積的腸道準(zhǔn)備是優(yōu)選的。雖然有很少的證據(jù)支持，但就知覺而言有道理的。

    他們關(guān)注的另一點(diǎn)是非處方產(chǎn)品，其中PEG粉（MiraLAX?）是很多人使用的產(chǎn)品。雖然已經(jīng)很少有與應(yīng)用MiraLAX相關(guān)電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥）的報(bào)道，但當(dāng)MiraLAX應(yīng)用于分劑量準(zhǔn)備時(shí)還沒有這方面的報(bào)道。

    特殊的人群

    委員會(huì)也關(guān)注一些特定的人群（老年患者、糖尿病患者、炎癥性腸病患者、兒科的胃腸手術(shù)患兒），他們的腸道準(zhǔn)備可能是不充分的。除了避免對(duì)老年患者和腎病患者應(yīng)用硫酸鈉外，委員會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)這類人群沒有有充分證據(jù)的推薦意見。對(duì)于炎癥性腸病患者，他們注意到腸道準(zhǔn)備引起的炎癥反應(yīng)會(huì)被誤認(rèn)為是炎癥性腸病病情活躍。

    關(guān)鍵結(jié)論

    從新證據(jù)來看，委員會(huì)指南為我們提出了一些有效的觀點(diǎn)。

    ※  分次劑量的準(zhǔn)備是標(biāo)準(zhǔn)。

    ※  需要關(guān)注患者信息包括信息資料，追蹤策略，患者宣傳冊(cè)和如何讓病人了解它們。聯(lián)系地址的障礙和一定程度的種族劃分相關(guān)。所有的患者必須了解到充分準(zhǔn)備的重要性。

    ※  清潔的程度決定了檢查的質(zhì)量。

    ※  當(dāng)進(jìn)入直腸乙狀結(jié)腸時(shí)需要盡快確定準(zhǔn)備的充分性，如果遇到一個(gè)準(zhǔn)備不充分的患者，除非可以立即清理腸道病并在同一天嘗試再次檢查，否則需要重新安排檢查的時(shí)間。如果結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)完成了盲腸部分，并且腸道準(zhǔn)備不充分，病人需要在一年內(nèi)重新行結(jié)腸鏡檢查。

    ※  85%的閾值應(yīng)該是新的最低標(biāo)準(zhǔn)，而這些比例應(yīng)記錄并報(bào)告。隨著不斷進(jìn)步，我們要對(duì)這些基準(zhǔn)負(fù)責(zé)。

    David Johnson教授建議閱讀該指南，并將其詳細(xì)研究。附錄也討論了腸道準(zhǔn)備不足和腸道準(zhǔn)備不均勻的危險(xiǎn)因素。委員會(huì)認(rèn)為是應(yīng)用充分準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)定義是最簡單的清潔尺度，這意味著需要清除6毫米大小或更大的息肉。如果腸道準(zhǔn)備不足，在一年之內(nèi)重復(fù)結(jié)腸鏡檢查，這一種新建議。根據(jù)指征來做檢查，您或許更愿意做的快些。因此，新的低限策略是一年內(nèi)重復(fù)檢查，注意85%的規(guī)則，并使用分劑量準(zhǔn)備。這是一份非常好的指南，會(huì)對(duì)指導(dǎo)實(shí)踐有所幫助。