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    氣管狹窄是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的急重癥之一，可引起呼吸困難、窒息，甚至危及生命。良性氣管狹窄常見的原因是氣管插管后、氣管切開、氣管結(jié)核及肺移植術(shù)后等，國(guó)外氣管狹窄的主要原因是氣管插管（或氣管切開）及肺移植術(shù)后，而國(guó)內(nèi)氣管狹窄主要的原因是氣管插管（或氣管切開）術(shù)后和氣管結(jié)核，氣管插管是良性氣管狹窄最主要的原因，約占所有病因的1/3.

    目前，低壓高容性帶套囊導(dǎo)管得到廣泛使用，國(guó)外報(bào)道仍有1% -4%患者發(fā)生插管后氣管狹窄，國(guó)內(nèi)尚未有相關(guān)發(fā)病率的報(bào)道。隨著各種醫(yī)療技術(shù)的開展，各級(jí)醫(yī)院已加強(qiáng)了對(duì)重癥患者進(jìn)行氣管插管/機(jī)械通氣等救治，但對(duì)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足，可以預(yù)計(jì)，插管后氣管狹窄仍有增多的趨勢(shì)，我院近年來(lái)診治的插管后氣管狹窄患者也逐年增多。由于插管后氣管狹窄的危害大且治療難度高，值得我們重視和進(jìn)一步研究。

    一、發(fā)病機(jī)制

    肉芽組織增生和氣管軟骨破壞塌陷是插管后氣管狹窄的兩個(gè)重要因素。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過(guò)氣管黏膜毛細(xì)血管的灌注壓（20 - 30 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷，繼而出現(xiàn)局部水腫及細(xì)菌炎癥**后黏膜潰瘍，當(dāng)氣管壁壓力持續(xù)升高，對(duì)軟骨環(huán)的機(jī)械壓迫導(dǎo)致軟骨膜血流中斷，同時(shí)黏膜潰瘍以及炎癥細(xì)胞侵蝕軟骨膜，引起軟骨膜炎及軟骨炎，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致軟骨壞死和吸收，出現(xiàn)肉芽組織增生修復(fù)和（或）軟骨支架結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致氣管狹窄。

    其中，成纖維細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（包括嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞），分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（ TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）、表皮生長(zhǎng)因子（ EGF）、IL-1及腫瘤壞死因子（TNF）等，均參與肉芽組織的增生過(guò)程。

    二、危險(xiǎn)因素

    插管后氣管狹窄主要的危險(xiǎn)因素是插管套囊壓力、插管時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)大小以及其他因素。

    1.插管套囊壓力和插管時(shí)間：氣管插管后并發(fā)氣管狹窄主要與插管套囊壓力過(guò)大或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。球囊壓力越大，氣管壁損傷的發(fā)生率越高，氣管壁損傷程度和氣管狹窄的形成與氣管插管球囊壓迫的時(shí)間呈正相關(guān)。

    當(dāng)套囊對(duì)氣管壁的壓力達(dá)到40 - 80 mmHg,氣管黏膜缺血壞死脫落、氣管軟骨間血流中斷，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥；而當(dāng)氣囊壓力達(dá)到100 mmHg維持15 min,基膜開始分離，黏膜基質(zhì)暴露，4h后損傷和炎癥則可侵入滲透至軟骨，臨床上，氣管插管留置時(shí)間更多是決定于患者基礎(chǔ)病的情況；

    而對(duì)于導(dǎo)管套囊的囊內(nèi)壓，多數(shù)醫(yī)師熟知充氣壓力不能過(guò)大，但由于絕大多數(shù)醫(yī)院沒有常規(guī)采用測(cè)壓儀進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)，并且往往過(guò)于信任目前普遍使用的低壓高容套囊的安全性，導(dǎo)致對(duì)氣管插管套囊壓力監(jiān)測(cè)的重視不夠。

    2.導(dǎo)管型號(hào)：插管導(dǎo)管型號(hào)大小是插管后氣管狹窄另一個(gè)不容忽視的重要危險(xiǎn)因素，但大多數(shù)醫(yī)師對(duì)導(dǎo)管型號(hào)大小在氣管狹窄發(fā)生中的地位認(rèn)識(shí)和重視不足。我們通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在一定的導(dǎo)管型號(hào)和留置插管時(shí)間條件下，單純加大氣管插管導(dǎo)管套囊壓力并不能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物氣管狹窄，套囊內(nèi)充氣壓力并非插管后并發(fā)氣管狹窄的唯一危險(xiǎn)因素。

    而在相同的加大氣管插管壓力和插管時(shí)間的情況下，導(dǎo)管型號(hào)越大，對(duì)氣管壁損傷越大，越容易導(dǎo)致插管后氣管狹窄。另外，我們對(duì)17例插管后氣管狹窄的患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析顯示，使用插管導(dǎo)管型號(hào)分別為I.D.7. 0（1例）、I.D.7.5（11例）和I.D.8.0（5例），也提示型號(hào)偏大的插管導(dǎo)管與插管后狹窄密切相關(guān)，但由于例數(shù)少，尚需進(jìn)一步觀察。

    雖然目前國(guó)內(nèi)外鮮有這方面的研究，但我們現(xiàn)有的研究資料表明，導(dǎo)管的型號(hào)大小是插管后狹窄發(fā)生發(fā)展的主要因素之一，選擇合適型號(hào)的氣管插管導(dǎo)管可避免或減少氣管狹窄的發(fā)生。

    3.其他：插管后氣管狹窄的潛在危險(xiǎn)因素還包括感染、氣管黏膜損傷或創(chuàng)面愈合不良、遺傳因素及瘢痕體質(zhì)等。

    三、處理

    外科切除狹窄段和端端縫合術(shù)是治療氣管狹窄的經(jīng)典方法，根據(jù)病變范圍，外科切除氣管狹窄段1-5個(gè)軟骨環(huán)，手術(shù)成功率可達(dá)92. 8%.但若狹窄范圍過(guò)長(zhǎng)、狹窄段接近聲門或伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病等因素則不適合手術(shù)治療，且術(shù)后的吻合口也有再狹窄的可能；另一方面，患者的意愿、手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況也是外科手術(shù)需要考慮的因素。近年來(lái)隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，多種、聯(lián)合的介入治療方法可供選擇。

    1.球囊擴(kuò)張：經(jīng)支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于纖維瘢痕收縮后的狹窄，由于操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行、效果良好，可作為插管后氣管狹窄的首選手段之一。應(yīng)用球囊治療插管后狹窄的長(zhǎng)期療效根據(jù)不同的狹窄類型可達(dá)30% -70%,并且其并發(fā)癥明顯低于外科手術(shù)。

    但球囊擴(kuò)張治療后常常發(fā)生再狹窄，對(duì)于多次球囊擴(kuò)張后臨床癥狀仍未緩解或反復(fù)出現(xiàn)氣道再狹窄甚至合并氣道軟化或塌陷的患者，則需考慮支架等其他方法。

    2.冷凍治療：凍融療法治療氣道狹窄的最大優(yōu)勢(shì)是可改善膠原的合成，使瘢痕性成纖維細(xì)胞向正常的成纖維細(xì)胞分化，從而減輕瘢痕組織、肉芽組織增生，因此適用于治療肉芽組織增生及瘢痕收縮性狹窄。

    3.激光：激光具有方向性好、功率高、起效快，而且對(duì)周圍的組織**較小等優(yōu)點(diǎn)，適用于瘢痕組織增生等，但相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣道損傷、出血、感染、著火等。目前可用于氣道的激光有Nd:YAG激光、鈥激光、CO2激光等，常作為綜合治療的方法之一。

    4.APC及高頻燒灼：由于對(duì)局部的**較大，促進(jìn)肉芽增生明顯，不宜作為常規(guī)的狹窄消融技術(shù)。

    5.支架：支架是治療氣管狹窄的重要手段之一，可分為金屬支架和硅酮支架。金屬支架能通過(guò)可彎曲支氣管鏡快速、便捷置入，解除氣道阻塞，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有肉芽組織增生（12. 8% - 36. 7%）、支架斷裂（3.2% -5.1%）及支架移位等。

    其中肉芽組織增生是最常見的并發(fā)癥，并有可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使其在臨床應(yīng)用中受到了限制，2005年美國(guó)FDA提出在良性氣道狹窄中，金屬支架置入只能在應(yīng)用其他治療方法（如外科手術(shù)及硅酮支架置人）無(wú)效后才能選擇，不推薦其作為過(guò)渡性的治療手段。

    但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)金屬支架進(jìn)行改良，如“李氏”可回收支架、二端內(nèi)凹的支架等，并且取得了較好的臨床效果，但仍需慎重使用。硅酮支架組織相容性好，不容易**肉芽組織增生（7% - 20%）且容易取出，療效確切，已廣泛應(yīng)用于良性氣道狹窄的治療。

    2014年國(guó)內(nèi)已引進(jìn)使用硅酮支架，但其需要全身麻醉經(jīng)硬鏡下操作，有一定創(chuàng)傷性。近年開發(fā)的新型氣道支架亦顯示了其良好的療效，如絲裂霉素C洗脫生物降解支架和高分子共聚物可吸收支架等。

    6.局部藥物治療：目前常用的藥物有絲裂霉素C和長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇（曲安奈德等），可通過(guò)局部注射、涂搽等方法處理氣道局部肉芽或瘢痕組織。絲裂霉素C通過(guò)抑制纖維母細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基底蛋白的合成，從而可調(diào)節(jié)傷口的愈合及瘢痕形成。曲安奈德能抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，同時(shí)可增加膠原酶活性，加速膠原纖維及基質(zhì)降解。

    我們對(duì)17例經(jīng)包括APC、高頻電刀、冷凍、球囊擴(kuò)張等常規(guī)的呼吸介入綜合治療效果不良的創(chuàng)傷性氣管狹窄患者局部注射曲安奈德（3次，每次40 - 80 mg,平均注射間隔時(shí)間19 d），氣管狹窄率改善50. 6%（ 20% - 90%），再狹窄的治療間隔時(shí)間由術(shù)前的（11±5）d增加到術(shù)后的（99 ±56）d,結(jié)果提示局部注射曲安奈德聯(lián)合常規(guī)呼吸介入方法，可明顯延長(zhǎng)難治性良性中央氣道狹窄再狹窄的時(shí)間，且安全性高。

    Ortiz等報(bào)道對(duì)插管后氣管狹窄的18例兒童患者早期采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張+局部應(yīng)用絲裂霉素，平均隨診36個(gè)月，效果良好。

    7.綜合治療：近年來(lái)，出現(xiàn)了不少新的氣道介入方法，原有的介入方法也在不斷改進(jìn)、完善，但單一療法的療效不佳。因此，根據(jù)氣道狹窄的病變基礎(chǔ)，綜合選用多種針對(duì)性的介入治療方法、揚(yáng)長(zhǎng)避短是目前氣道介入技術(shù)治療插管后氣管狹窄的趨勢(shì)。

    一般來(lái)說(shuō)，對(duì)病變較局限（不超過(guò)4 cm）、沒有合并氣管軟化等非復(fù)雜性氣管插管后狹窄，可根據(jù)病變情況綜合采用球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、局部藥物治療等方法，必要時(shí)結(jié)合氣道支架，大多數(shù)患者可獲得良好的效果。同時(shí)，治療過(guò)程中要密切觀察，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整方案，也是取得滿意療效的重要因素。近年來(lái)，已有報(bào)道對(duì)插管后氣管狹窄患者采用多種氣道介入方法并取得較好的療效。

    綜上所述，插管后狹窄是良性氣管狹窄的主要原因，其主要的危險(xiǎn)因素包括氣管插管套囊的壓力、插管時(shí)間、插管導(dǎo)管型號(hào)等，尤其需重視插管型號(hào)在發(fā)生插管后狹窄中的作用。外科手術(shù)仍然是目前治療插管后氣管狹窄的經(jīng)典方法，近年來(lái)隨著對(duì)插管后氣管狹窄病變基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)不斷深入、各種氣道介入方法的不斷出現(xiàn)及完善，為患者提供了新的治療選擇。

    根據(jù)狹窄病變的性質(zhì)以及各種介入方法的作用機(jī)制和特點(diǎn)，針對(duì)性聯(lián)合多種介入方法治療插管后氣管狹窄可取得良好的療效，同時(shí)，治療過(guò)程中需密切觀察、根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整方案。