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    骨髓增生異常綜合征是一種克隆性骨髓干細(xì)胞疾病，其特征為造血作用無效導(dǎo)致的血細(xì)胞減少，三分之一的患者進(jìn)展為急性髓系白血病，15%的案例發(fā)生于用化學(xué)療法或放射療法治療之前的癌癥之后；這種綜合征常見于老年人。其病理生理學(xué)包括伴隨或不伴隨基因突變的細(xì)胞遺傳學(xué)改變，晚期通常發(fā)生基因甲基化。由血細(xì)胞減少造成的臨床表現(xiàn)包括貧血，感染和出血。根據(jù)血液和骨髓檢測進(jìn)行診斷，表現(xiàn)為血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞過多，有時伴隨原始細(xì)胞過量。預(yù)后在很大程度上取決于骨髓原始細(xì)胞比例，血細(xì)胞減少的數(shù)量和程度和細(xì)胞遺傳學(xué)異常。低危骨髓增生異常綜合征患者的治療，尤其是對貧血的治療，包括生長因子，來那度胺和輸血。較高?；颊叩闹委煱ㄈゼ谆幬?，如果有可能的話可以進(jìn)行異體干細(xì)胞移植。

    【診斷】

    臨床表現(xiàn)

    臨床表現(xiàn)不明確主要是由于細(xì)胞減少癥，尤其是貧血癥，這是很多患者的癥狀，它可導(dǎo)致疲勞，生活質(zhì)量差，潛在心血管疾病不穩(wěn)定。血小板減少癥通常與血小板功能異常相關(guān)，可能導(dǎo)致出血癥狀，即使是輕度血小板減少癥也可能出現(xiàn)出血。同樣地，由于頻繁的嗜中性粒細(xì)胞功能缺陷，輕度嗜中性粒細(xì)胞減少癥可能發(fā)生感染（尤其是革蘭氏陰性桿菌，革蘭氏陽性球菌和真菌）。

    很多骨髓增生異常綜合征患者免疫功能紊亂，包括復(fù)發(fā)多軟骨炎，血管炎和血清陰性的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。這兩種疾病幾乎同時被診斷，表明病理生理學(xué)上具有相關(guān)性。

    血液和骨髓檢查

    90%的患者發(fā)生貧血癥，這是典型癥狀但是并不一定發(fā)生——巨紅細(xì)胞和再生性貧血。診斷時大約有三分之一的患者發(fā)生嗜中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥，幾乎所有患者都發(fā)生貧血。可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)循環(huán)的原始細(xì)胞，一般不超過5%.但是，在外周血涂片中，應(yīng)當(dāng)計數(shù)200個細(xì)胞，以確保部分依賴外周原始細(xì)胞（是否>1%）的正確分類。白細(xì)胞增多和不成熟粒細(xì)胞在分類計數(shù)中比較罕見，除了慢性髓單核細(xì)胞白血病，現(xiàn)在分為骨髓增生異常綜合征-骨髓及外骨髓增殖腫瘤，定義為血液單核細(xì)胞增多>1× 10?/L.

    骨髓的分析對骨髓增生異常綜合征的診斷很重要。骨髓通常細(xì)胞較多，一個或幾個骨髓系中有發(fā)育不良的特點(diǎn)，通常與維生素B12或葉酸缺乏表現(xiàn)不同。骨髓原始細(xì)胞百分比（包括無顆粒原始細(xì)胞和成髓細(xì)胞，但是不包括前髓細(xì)胞）應(yīng)當(dāng)在至少500個有核細(xì)胞中進(jìn)行評估。鐵蘭染色之后計數(shù)環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞（成紅細(xì)胞，其細(xì)胞核周圍線粒體鐵定位異常）。

    通常來說，骨髓抽吸就足夠了。但是，更加侵襲性的骨髓穿刺活檢對于評估骨髓纖維化很重要，發(fā)生于大約15%的患者，骨髓細(xì)胞減少時也有用，可用于區(qū)分骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血或急性髓系白血病。在缺乏原始細(xì)胞過量的情況下也可以進(jìn)行檢測不成熟前體細(xì)胞的異常定位，這可能導(dǎo)致預(yù)后較差。在大多數(shù)患者中，骨髓抽吸足以用于包含評估療效的隨訪。

    鑒別診斷

    通過血液和骨髓檢測診斷骨髓增生異常綜合征一般比較容易。其它血細(xì)胞減少的原因必須謹(jǐn)慎排除；這些原因包括但不局限于維生素缺乏（排除血清檢測），自身免疫病，肝疾病，脾功能亢進(jìn)，藥物攝入，環(huán)境毒素，再生障礙性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，惡性腫瘤的骨髓浸潤，病毒性感染和罕見的可遺傳性貧血。當(dāng)發(fā)生中度血細(xì)胞減少癥和輕微骨髓發(fā)育不良時，診斷比較困難。對于這些患者，檢測骨髓細(xì)胞中的染色體異?？娠@示克隆疾病，因此應(yīng)當(dāng)在骨髓增生異常綜合征早期進(jìn)行。如果不存在這種異常，診斷結(jié)果應(yīng)當(dāng)是意義未明的先天性貧血。

    細(xì)胞遺傳學(xué)表現(xiàn)

    常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)分析顯示異常染色體組型大約發(fā)生于40%-50%的患者中。急性髓系白血病中平衡易位比較常見，而骨髓增生異常綜合征的特征是部分或完全缺失或增加染色體，最常見的是5q,?7,7q,20q,17p缺失，+8;復(fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)通常發(fā)生于骨髓原始細(xì)胞過量或治療相關(guān)骨髓增生異常綜合征患者（表2）。風(fēng)濕分裂少于20時可以使用帶有特異性探針（尤其是對染色體5,7, 8, 17和20）的熒光原位雜交技術(shù)，使常規(guī)分析或復(fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)更加準(zhǔn)確地鑒定染色體。細(xì)胞遺傳學(xué)分析對骨髓增生異常綜合征的診斷具有重要的預(yù)后價值，在疑難病例中也可以診斷。這種病例包括無法解釋的孤立性血小板減少癥（20q缺失）患者，發(fā)生輕微貧血（5q缺失）的老年女性患者，中度血細(xì)胞減少（-7或+8）的年輕患者，可以證實(shí)這種疾病的克隆本質(zhì)。
 

    其它診斷檢測

    其它檢測也有助于診斷不明確血細(xì)胞減少的罕見病例。一些健康人中存在體細(xì)胞突變（除了TET2突變），這可以用于診斷骨髓增生異常綜合征。流式細(xì)胞術(shù)利用這些綜合征骨髓細(xì)胞中生物標(biāo)記的頻繁異常表達(dá)進(jìn)行檢測。共識工作組確定了一些標(biāo)記的組合，這些標(biāo)記發(fā)生異常表明骨髓增生異常綜合征的發(fā)生，但是這種方法仍需要實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。骨髓檢查和細(xì)胞遺傳學(xué)分析之后診斷仍不明確的患者通?；加兄卸妊?xì)胞減少癥和緩慢進(jìn)展疾病。這一階段的治療介入都無效；如果錯過了骨髓增生異常綜合征的早期診斷，除了一些年輕患者，其他患者的結(jié)果可能比較嚴(yán)重。