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    左旋甲狀腺素片替代或抑制治療，是甲狀腺疾病患者廣泛采用的治療藥物之一。熟悉藥物吸收代謝特點(diǎn)，掌握用藥時(shí)間、適應(yīng)癥及劑量調(diào)整方法，是內(nèi)分泌?？漆t(yī)生需要個(gè)體化掌握的臨床技巧之一。

    左旋甲狀腺素片（商品名優(yōu)甲樂，L-T4）是臨床甲狀腺疾病患者的常用藥物之一。盡管應(yīng)用極為廣泛，仍有部分患者、甚至醫(yī)生，不能完全掌握該藥的正確使用方法與劑量調(diào)整，導(dǎo)致患者得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，甚至出現(xiàn)藥源性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或藥源性甲狀腺機(jī)能減低。

    關(guān)于該藥的使用，以下幾點(diǎn)需引起臨床關(guān)注：

    1.  了解L-T4的吸收與影響因素

    L-T4是天然激素甲狀腺素（T4）的化學(xué)合成左旋體，其化學(xué)性能與生理特性與天然T4完全一致。口服后在小腸吸收（主要在十二指腸與空腸），但胃酸影響其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康個(gè)體服藥后約2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰，生物利用度60-80%,分布容積為11.5升。而在甲狀腺機(jī)能減低患者，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延長至3小時(shí)，生物利用度升高，分布容積可達(dá)14.7升。

    進(jìn)餐可明顯影響L-T4吸收，一般建議餐前1小時(shí)服用。尤其注意膳食纖維、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可減少其吸收。同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑類、抗癲癇藥、舒尼替尼等抗腫瘤藥物亦對(duì)L-T4的吸收及代謝產(chǎn)生影響。

    2.  應(yīng)用L-T4治療的適應(yīng)癥及計(jì)量估算

    （1）原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減低，是L-T4替代治療的主要適應(yīng)癥。其中多數(shù)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，部分為產(chǎn)后甲狀腺炎及較少見的De Quervain甲狀腺炎。其他還包括甲狀腺良性或惡性病變經(jīng)手術(shù)切除或放射治療后導(dǎo)致的甲狀腺機(jī)能減低、以及應(yīng)用鋰劑、胺碘酮或其他含碘制劑后出現(xiàn)的甲狀腺機(jī)能減低。

    （2）中樞性甲狀腺機(jī)能減低，系由于下丘腦垂體病變或損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性功能減低。應(yīng)用L-T4可直接糾正靶腺激素水平，改善臨床癥狀。

    （3）亞臨床甲狀腺機(jī)能減低（亞甲減）是否需要L-T4治療目前尚存在爭議，但多數(shù)學(xué)者主張對(duì)亞甲減伴甲狀腺自身抗體陽性且血清TSH水平較高（>10mIU/L）者給予L-T4替代治療。近年來，妊娠期亞甲減由于對(duì)孕婦及胎兒的可能潛在不良影響，日益受到關(guān)注。多數(shù)臨床實(shí)踐中建議給予L-T4替代治療，使孕婦TSH達(dá)到妊娠期特異性參考范圍。

    （4）甲狀腺良性結(jié)節(jié)是否應(yīng)用L-T4亦無定論，在輕度碘缺乏地區(qū)的研究顯示給予抑制劑量的L-T4有助于縮小良性甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，但在碘充足地區(qū)的研究并不支持用藥。結(jié)合薈萃分析結(jié)果，目前多數(shù)推薦在碘缺乏地區(qū)可將L-T4用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療。

    （5）分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)和/或放射治療后通常給予L-T4治療，以達(dá)到抑制TSH水平，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    L-T4在非甲狀腺切除術(shù)中的治療一般以50μg/d起始，若患者存在心血管風(fēng)險(xiǎn)則可減半、甚至自12.5μg/d開始，根據(jù)治療反應(yīng)及監(jiān)測的甲狀腺功能結(jié)果逐漸調(diào)整劑量，通常使TSH達(dá)2 mIU/L維持即可。大多數(shù)甲狀腺機(jī)能減低患者替代量達(dá)到1.6μg/kg.d時(shí)為足量替代，相當(dāng)于體重未60-75公斤的患者每天L-T4應(yīng)用100-125μg.對(duì)于甲狀腺切除術(shù)后患者，L-T4多按照患者體重計(jì)算，一般估算為1.3-1.6μg/kg.d,根據(jù)腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同，確定不同的TSH抑制水平，其中高?；颊邞?yīng)通過L-T4治療使TSH<0.1 mIU/L,而低危者TSH控制于0.1-0.5 mIU/L即可。監(jiān)測應(yīng)用L-T4后TSH并逐漸調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)。

    3.   L-T4劑量調(diào)整須知

    （1）由于L-T4主要在小腸吸收，對(duì)于手術(shù)切除小腸的斷腸綜合征患者，應(yīng)用時(shí)需增加劑量。

    （2）妊娠前已診斷的甲狀腺機(jī)能減低患者，在妊娠前三個(gè)月由于胎兒甲狀腺功能尚未建立，其甲狀腺發(fā)育完全依賴來自母體提供的甲狀腺激素，因此，此階段孕婦通常應(yīng)將L-T4劑量增加20-30%并規(guī)律監(jiān)測甲狀腺功能。

    （3）盡管L-T4治療劑量與體重相關(guān)，在嬰幼兒及兒童患者較成人劑量應(yīng)增加。

    （4）絕經(jīng)前女性由于循環(huán)中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平較高，其L-T4劑量通常較男性及絕經(jīng)后女性大。

    （5）由于甲狀腺激素的主要生理作用之一為產(chǎn)熱，因此季節(jié)、地域等亦對(duì)其生理需要量產(chǎn)生影響。有研究者發(fā)現(xiàn)相比熱帶地區(qū)與夏季，寒冷地區(qū)及冬季時(shí)L-T4的劑量增加。

    （6）患者在不同的生理、病理狀態(tài)下，需要的甲狀腺激素替代劑量不同。尤其隨著增齡出現(xiàn)激素代謝減慢，通常L-T4劑量應(yīng)酌減。

    （7）醫(yī)生應(yīng)向患者進(jìn)行有關(guān)藥物過量或不足可能出現(xiàn)臨床癥狀的宣教，確保所有患者定期檢測甲狀腺功能，適時(shí)調(diào)整L-T4劑量，真正達(dá)到個(gè)體化適量治療。