十二指腸潰瘍的影像學(xué)診斷(2)
2010-12-04 15:11
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來源：科學(xué)網(wǎng)
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] 十二指腸潰瘍的臨床癥狀也可見于其它胃腸道和許多胃腸道外疾病中。因此，最后確診需要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。
急性穿孔病例腹部站立位透視或腹部平片中，可見左、右或兩側(cè)膈下有游離氣體存在，大多不伴液氣平面。較多量的游離氣體診斷并無困難。較少量的左膈下游離氣體，需與胃泡或結(jié)腸脾曲內(nèi)氣體作鑒別。少量游離氣體應(yīng)位于膈下最高點(diǎn)，常呈"彎眉"狀。如病情嚴(yán)重不能作站立檢查時(shí)，可取左側(cè)位，水平向投照的腹部平片，能于右側(cè)脅腹部肝影上方顯示氣體或氣、液平面影。慢性或亞急性潰瘍穿孔時(shí)，自穿破處溢出的氣體并不進(jìn)入游離腹腔，或僅在穿孔局部顯示有較小的局限性液氣平面。腹部透視或平片檢查常難以作出診斷。 CT對(duì)潰瘍穿孔的診斷價(jià)值很大。它可以顯示急性穿孔的腹腔內(nèi)游離氣體，也能顯示亞急性或慢性穿孔時(shí)的被包裹的局限性（十二指腸周圍，小網(wǎng)膜囊，肝門部）零星氣體與包塊影。還能同時(shí)顯示由穿孔引起的后腹膜膿腫。為使氣體影能與腹膜下或腹內(nèi)脂肪影作出鑒別，CT檢查時(shí)應(yīng)取縱膈窗位（-20Hu～-30Hu），而不取腹部窗位（20Hu～30HU）成像（圖8）
2、胃出口通道狹窄、梗阻（gastric outlet stenosis,obstraction）：十二指腸位于胃幽門的遠(yuǎn)端。急性期十二指腸潰瘍時(shí)，可反射性引起幽門環(huán)行肌痙攣收縮，粘膜水腫，慢性期十二指腸球部潰瘍則可引起粘膜下纖維化，瘢痕狹窄。兩者都可使胃出口通道受阻。痙攣和粘膜水腫造成的梗阻可隨著急性期炎癥的減輕而獲得解除。但瘢痕攣縮致管道狹窄，造成的胃出口梗阻的病因很多，除十二指腸潰瘍外，胃幽門、胃竇部的腫瘤、潰瘍、炎癥，十二指腸腫瘤、……等都可造成內(nèi)在的或外來的胃出口梗阻（幽門梗阻），依據(jù)上腹部飽脹，厭食，嘔吐等典型臨床癥狀可作出幽門梗阻的判斷。影像學(xué)檢查的作用在于對(duì)造成梗阻的原因作出診斷。慢性胃出口通道梗阻者伴有胃內(nèi)大量液體滯留或食物潴留后，X線鋇餐和內(nèi)鏡檢查都難以順利進(jìn)行，更不能獲得明確的診斷結(jié)果。經(jīng)腹部超聲檢查和CT檢查卻完全相反，它們不但檢查方法簡單，不會(huì)增加病人痛苦，更能直接獲得胃十二指腸連接區(qū)（胃竇，幽門和十二指腸）腸壁結(jié)構(gòu)和周圍臟器的信息。能對(duì)造成幽門梗阻的原因作出初步判斷，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)闹委??？墒紫炔捎谩?/div>
（四）鋇餐檢查診斷十二指腸潰瘍的限度與難度（limitations and difficulties） 盡管上胃腸道多相造影檢查應(yīng)是十二指腸潰瘍病首選的和重要的診斷方法。但仍存在著一定的限度（難以發(fā)現(xiàn)的病變）和難度（須采取良好的和特殊的檢查技術(shù)才能確定的病變）。
1、過大的球部潰瘍（Giant duodenal ulcer）：十二指腸球部前后壁的面積并不大，但如球部潰瘍直徑≥2.0cm時(shí)，潰瘍凹陷灶內(nèi)充盈的鋇劑與正常球部內(nèi)的充鋇極為相似，有時(shí)難以在二者間作出判斷，可造成漏診。
2、過淺或接近愈合的球部潰瘍（shallow duodenal ulcer）：十二指腸球部容積較小，檢查中僅能采取充盈及充盈加壓技術(shù)，這對(duì)于過淺或過小潰瘍凹陷灶的顯示常難以奏效。而對(duì)在胃部檢查中發(fā)現(xiàn)淺、小病變特別有價(jià)值的流動(dòng)技術(shù)（flow technique），在十二指腸的檢查中無法施展。故這類病變?nèi)菀妆贿z漏。
3、潰瘍龕影的顯示（showing the niche）：十二指腸球部活動(dòng)性潰瘍的直接證據(jù)是在檢查中顯示的龕影。它可存在于已變形的球部中，但也可存在于充盈完好、顯示為正常形態(tài)的球部中。為此，在檢查時(shí)必須先使球部充鋇后，再采用正確的加壓**；有效的加壓方法；合理的加壓方向和適當(dāng)?shù)募訅毫Χ?。將球部中潰瘍周圍的鋇劑壓去，顯露出龕影所造成的"鋇斑"。這一傳統(tǒng)的操作技術(shù)在單對(duì)比檢查時(shí)，醫(yī)師能在近身操作下（local operation）熟練地運(yùn)用雙手加以完成。現(xiàn)今的隔室遙控操作檢查，以機(jī)械手進(jìn)行的壓迫技術(shù)常不能取得滿意的壓迫效果，這一不利因素在檢查時(shí)應(yīng)引起重視。
4、"球變形"的判斷（judging the deformed bulb）：球變形在十二指腸潰瘍的診斷中極為重要，但有時(shí)可因體型、胃型關(guān)系，器官的相互重疊等因素，也可因選用檢查**不當(dāng)、技術(shù)不熟練、觀察較馬虎、造影劑量不足等人為原因，檢查中未能將十二指腸球部形態(tài)被真實(shí)顯示。而輕率地判為"球畸形"造成誤診。為此，應(yīng)在鋇餐檢查時(shí)，設(shè)法使胃幽門前區(qū)、幽門管、球及球后段在同一時(shí)間顯示于同一圖像中，須注意避免它們相互重疊，有利于球變形的確認(rèn)（圖9）。
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