十二指腸潰瘍的影像學診斷
2010-12-04 15:11
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來源：科學網(wǎng)
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 十二指腸潰瘍的臨床癥狀也可見于其它胃腸道和許多胃腸道外疾病中。因此，最后確診需要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。
（一）十二指腸球部潰瘍（bulbar ulcers）
胃腸鋇餐造影可直接顯示球部潰瘍的壁龕及其繼發(fā)的器質(zhì)性與功能性改變，也能顯示潰瘍活動與愈合不同階段的不同表現(xiàn)。
1、龕影：龕影是診斷十二指腸潰瘍的直接X線征象。十二指腸球部潰瘍好發(fā)于十二指腸球偏基底部的前壁或后壁上。龕影可存在于正常形態(tài)或變形的球部中。充盈相無法顯示病變的正面觀，只能依靠不同角度的斜位、切線位觀察突出于腔壁外的龕影（圖1，2）。充盈加壓相時則能顯示龕影正面像，其周圍可見透光的水腫帶向外圍逐漸模糊，也可見較短、細的粘膜紋糾集。在雙對比相時龕影內(nèi)充滿鋇劑時可表現(xiàn)為一個園形或橢園形致密"鋇斑"；而位于遠地壁上的龕影則呈空穴狀，依靠腔內(nèi)涂有的薄層鋇劑及龕影底周圍的角隅積鋇，表現(xiàn)成園形或橢園形的"環(huán)影"。十二指腸球部前、后壁同時存在潰瘍時，輕微轉(zhuǎn)位可顯示兩個分離的"鋇斑"，稱"對吻潰瘍（kissing ulcer）"（圖3）。
2、畸形：由潰瘍引起的功能性或器質(zhì)性原因，使十二指腸球失去正常"三角"形態(tài)，而構(gòu)成各種畸形，是十二指腸球部潰瘍的常見和重要的征象。球部畸形的病理基礎(chǔ)有粘膜水腫、環(huán)肌或縱肌痙攣、收縮；纖維疤痕組織；周圍粘連等（圖4）。這些病理因素的不同組合就形成了多種形態(tài)的畸形。如潰瘍對側(cè)壁的痙攣性切跡。球部整體痙攣時，鋇劑不能使球部充盈、停留，顯示為激惹現(xiàn)象（irritative phenomenon）。偏基底部的潰瘍在大彎側(cè)或小彎側(cè)形成的假憩室（pseudo diverticulum）、疤痕收縮，及周圍粘連可形成形態(tài)極不規(guī)則的球變形、變小。因此，球畸形可以出現(xiàn)于潰瘍的極早期，直至潰瘍的后期?？纱頋兊幕顒踊驖兊撵o止修復。在診斷中應特別認真仔細地全面考慮。
3、粘膜改變：與胃潰瘍一樣，球部潰瘍也伴有纖維增生，X線上可顯示粘膜紋呈放射狀，向龕影糾集；龕影周圍有?資敝弭啪蘭?了?茲Γ??撞幻饗允保?襯ぞ蘭?紗鐲櫨氨咴怠? 4、其它改變：十二指腸球部潰瘍，尤其是活動期潰瘍，X線檢查時尚可觀察到一些間接征象。注意這些表現(xiàn)對潰瘍病的發(fā)現(xiàn)和診斷也是有幫助的?！ 、庞拈T痙攣：鋇劑入胃后，經(jīng)幽門入十二指腸球部時間延遲，在胃蠕動推送到達時，幽門仍不開放，不能使球部充鋇。幽門痙攣是一種功能性異常，在十二指腸有炎性病變時常見。需要與幽門器質(zhì)性梗阻鑒別。前者鋇劑開始排出時間延遲，但胃排空時間正常，后者不但排出和胃排空時間均延遲，且還常伴有胃潴留。 ?、瓢榘l(fā)胃竇炎性改變：十二指腸球部潰瘍伴發(fā)胃竇部炎性改變的機率極高，Ｘ線檢查時可顯示胃竇部痙攣；竇腔輕度變窄；粘膜增粗，胃分泌增多（圖5）。
5、線形潰瘍和愈合潰瘍：發(fā)生于胃、十二指腸的良性消化性潰瘍，在愈合過程中，原園形或橢園形龕影，可縱向愈合而成直線狀龕影，稱線形潰瘍。該線狀龕影粗細并不均勻，部分線段已由上皮覆蓋而部分線段仍顯示為潰瘍面，故線形潰瘍是屬于愈合中的潰瘍（healing ulcer），雙對比相對線形潰瘍的發(fā)現(xiàn)和認識較優(yōu)，可表現(xiàn)為粗細不勻的線狀、短桿狀或蝌蚪狀鋇影，伴或不伴垂直于該線狀龕影的糾集粘膜紋（圖6）。
十二指腸球潰瘍經(jīng)或不經(jīng)線形潰瘍階段，龕影變小，再生的粘膜上皮自龕影邊緣向中央生長，最終完全覆蓋潰瘍表面稱愈合潰瘍（healed ulcer）。愈合后的潰瘍可在中心仍留有一個極淺小的凹陷，或／和周圍仍留有級纖細的糾集的粘膜紋。良好的雙對比相能完滿地反應這一特征性改變。
（二）十二指腸球后潰瘍（postbulbar uclcer）
指發(fā)生于球部以遠（十二指腸第一段縱行皺裂與環(huán)行皺襞移行部以后）的十二指腸潰瘍。其極大多數(shù)位于球部后與Vater氏壺腹水平間的十二指腸后內(nèi)側(cè)壁上。易引起腸腔局限性環(huán)形狹窄及穿透入胰腺。球后潰瘍的臨床癥狀可不同于典型的十二指腸潰瘍。疼痛持續(xù)且嚴重，向背部放射。胃腸鋇餐造影時以球后段出現(xiàn)的充鋇龕影（圖7），及伴同的龕影上、下腸曲嚴重痙攣所造成的局限性腸腔狹窄的特征性表現(xiàn)作出診斷。但有時高度痙攣收縮而狹窄的腸腔，使龕影無法充鋇而加以顯示。
（三）十二指腸潰瘍病繼發(fā)癥的影像學表現(xiàn)（imaging of complications）
十二指腸潰瘍病變向周圍或深處發(fā)展，可穿透十二指腸壁；在病變愈合過程中瘢痕形成可引起十二指腸周圍粘連、通道狹窄梗阻等繼發(fā)性癥候。由此產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)與潰瘍本身關(guān)系不大。
1、潰瘍穿孔（perforation and penetration）：依據(jù)十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生進程（急性或慢性）；部位（前壁或后壁）；大小，其臨床癥狀和影像學表現(xiàn)完全不同。前壁較大的潰瘍穿孔都為急性穿孔（acute duodenal perforation）；后壁潰瘍的穿孔，受緊鄰臟器的限制，可直接穿入鄰近器官，病變被局限，屬慢性穿孔，或稱穿透（chronic duodenal penetration）。前壁潰瘍穿孔較小時，容易被腹內(nèi)網(wǎng)膜堵塞，腸內(nèi)容被局限包裹，則為亞急性穿孔（subacute duodenal perforation）。
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