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    血壓變異性（blood pres-sure variability,BPV）是反應(yīng)血壓自發(fā)性波動的指標(biāo)，與心臟左心室肥大、動脈血管重構(gòu)、腦卒中，乃至高血壓腎臟損害密切相關(guān)。因此，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)血壓變異性（BPV）的生理意義即血壓發(fā)生波動的特性是人類漫長的進(jìn)化結(jié)果，是機(jī)體執(zhí)行正常生理功能和從容應(yīng)對環(huán)境突發(fā)變化的重要保障。目前，人們對血壓變異性（BPV）予以極大的關(guān)注，欲將其定位為心血管疾病重要的預(yù)測因子，甚至欲認(rèn)定某種降壓藥物有獨(dú)特的降低血壓變異性（BPV）的作用。實(shí)際上，血壓變異性（BPV）只是一個替代指標(biāo)，而存在于深層的引起和影響其波動發(fā)生的機(jī)制和因素才是本質(zhì)。鑒于血壓變異性（BPV）具有生理和病理雙重作用屬性，而有關(guān)其生理變異與病理變異的界定不甚清楚，同時相關(guān)流行病學(xué)資料和針對性干預(yù)臨床試驗(yàn)證據(jù)尚欠翔實(shí)，有必要依據(jù)現(xiàn)有資料對血壓變異性（BPV）的內(nèi)涵及其臨床意義作一分析，以期對高血壓的正確防止有所裨益。

    1.血壓變異性（BPV）及其分析方法

    血壓變異性（BPV）又稱為血壓波動性，表示個體在一定時間內(nèi)血壓波動的程度，其不依賴于血壓水平而存在。對于血壓變異性（BPV）的認(rèn)識可追溯到Traube和Hering的研究工作，他們發(fā)現(xiàn)了由呼吸運(yùn)動引起的同步于呼吸頻率的血壓波動節(jié)律，此后，這種血壓波動被稱為Traube-Hering波。1876年，美國科學(xué)家Mayer提出了低頻血壓震蕩，即Mayer波。20世紀(jì)60年代后期24 h連續(xù)無創(chuàng)記錄動脈血壓技術(shù)的成功開發(fā)及其后動態(tài)血壓檢測在臨床中的廣泛應(yīng)用，使人們對血壓變異性（BPV）的認(rèn)識有了很大提高。

    現(xiàn)今對血壓變異性（BPV）的分析主要有時域法和頻域法。時域法可將血壓變異性（BPV）分為心動周期間血壓變異、短時血壓變異和長時血壓變異。其中短時血壓變異包括數(shù)分鐘間變異和數(shù)小時間變異，長時血壓變異包括數(shù)日內(nèi)變異、數(shù)周內(nèi)變異、季節(jié)變異。由于后者能更好地反應(yīng)心血管自主神經(jīng)對心血管中樞的作用，因此，被廣泛應(yīng)用于臨床對血壓變異性（BPV）的研究分析。頻域法可將血壓變異性（BPV）按其成分分為高頻血壓變異（>0.15 Hz）、低頻血壓變異（0.14～0.15 Hz）和極低頻血壓變異（<0.14 Hz）。同時對不同頻域的血壓變異與壓力感受器和自主神經(jīng)的功能行相關(guān)性分析。

    2.血壓變異性（BPV）的發(fā)生機(jī)制及其影響因素

    血壓波動是人體內(nèi)普遍存在的一種生理現(xiàn)象波動程度的大小由多種因素共同參與調(diào)節(jié)而定①壓力反射感受器的減壓反射是血壓變異性（BPV）發(fā)生的重要機(jī)制，尤其與短時血壓變異關(guān)系密切。壓力反射感受器的敏感性與血壓變異系數(shù)呈負(fù)相關(guān)。②自主神經(jīng)功能狀態(tài)是血壓變異性（BPV）產(chǎn)生的另一重要機(jī)制，主要影響長時血壓變異性（BPV），當(dāng)交感神經(jīng)為主導(dǎo)時，血壓變異性（BPV）增高，反之當(dāng)迷走神經(jīng)為主導(dǎo)時，血壓變異性（BPV）則降低。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦參與血壓變異性（BPV）的調(diào)節(jié)，中樞神經(jīng)腦干區(qū)尤其是孤束核對血壓變異性（BPV）有調(diào)節(jié)作用，動物實(shí)驗(yàn)表明雙側(cè)孤束核損害可引起血壓變異性（BPV）的增高。④血壓變異性（BPV）與體液-內(nèi)分泌功能，如腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺、腎素-血管緊張素系統(tǒng)生成血管緊張素密切相關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)證明，大腦局部的腎素血管緊張素系統(tǒng)通過血管緊張素Ⅱ?qū)ρ獕翰▌悠鹬匾恼{(diào)節(jié)作用。除此之外，精神、環(huán)境刺激、體力活動等與血壓變異性（BPV）也有一定的關(guān)聯(lián)。

    頻域法血壓變異性（BPV）分析顯示，不同成分血壓變異性（BPV）的調(diào)節(jié)機(jī)制各不相同。高頻血壓變異成分與呼吸節(jié)律相關(guān)代表血壓的快速波動，主要受到迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)。低頻血壓變異成分代表較慢的血壓波動，主要受外周交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。極低頻血壓變異成分代表更慢的血壓波動，與外周血管緊張度及體液-內(nèi)分泌功能相關(guān)?？梢娧獕鹤儺愋裕˙PV）的成因復(fù)雜，生理機(jī)制與病理機(jī)制相互重疊，故其確切的病理生理意義尚需更深入研究。

    3.血壓變異性（BPV）與高血壓靶器官損害的關(guān)系

    1987年，意大利學(xué)者Parati等最早發(fā)現(xiàn)高血壓患者的靶器官損害不僅與24 h的平均血壓有關(guān)更與血壓的過度波動密切相關(guān)。此后越來越多的證據(jù)表明，血壓變異性（BPV）是獨(dú)立于平均動脈壓水平之外的靶器官損害的又一危險因素。

    3.1 心臟損害

    左心室肥厚是高血壓靶器官損害的標(biāo)志性改變，與血壓水平密切相關(guān)。但近年來的基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果顯示，與平均動脈壓水平相比血壓變異性（BPV）增大與左心室肥厚發(fā)生的關(guān)系更為密切，且患者夜間舒張壓變異性增大可能是引起左心室肥厚的主要原因。

    血壓變異性（BPV）除與左心室肥厚相關(guān)外，亦與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┘捌涫录嚓P(guān)。最近的匯總分析資料顯示，收縮壓變異性增大對心絞痛、心肌梗死等冠心病事件具有重要的預(yù)測價值。

    血壓變異性（BPV）對心臟損害的致病機(jī)制可能與血壓變異性（BPV）增大激活和加重心臟的慢性炎性反應(yīng)過程，從而加速心臟重構(gòu)和動脈粥樣硬化的進(jìn)程有關(guān)，同時腎素-血管緊張素系統(tǒng)對該過程有重要的調(diào)節(jié)作用。

    3.2 血管損害

    大動脈僵硬度增加是導(dǎo)致高血壓患者心腦血管事件增加的重要原因?，F(xiàn)有資料表明，血壓變異性（BPV）與大動脈彈性密切相關(guān)，血壓變異性（BPV）越大，大動脈的脈搏波速越快，血管彈性越差。研究發(fā)現(xiàn)臂踝脈搏波速與夜間收縮壓變異度呈正相關(guān)。動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)24 h血壓的波動程度與頸動脈內(nèi)膜中層厚度有關(guān)?？傊?，血管重構(gòu)與血壓變異性（BPV）密切相關(guān)，可能互為因果。

    3.3 腎臟損害

    高血壓可導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)和腎功能損害，而血壓的劇烈波動更是腎損害的重要因素。su等利用SAD大鼠研究血壓變異性（BPV）與靶器官損害程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血壓變異性（BPV）增大導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、腎小動脈中膜透明樣變性和單核細(xì)胞滲出等病理改變，從病理組織學(xué)角度證明了血壓變異性（BPV）與腎臟損害的相關(guān)性。另有臨床研究表明，慢性腎衰竭患者的血壓變異性（BPV）明顯增大。

    3.4 腦損害

    業(yè)已證明，高血壓，尤其是單純收縮性高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險因素。國內(nèi)研究顯示，血壓變異性（BPV）增大是老年高血壓患者發(fā)生腔隙性腦梗死的重要危險因素。國外有學(xué)者對575例平均年齡為82歲的男性高血壓患者進(jìn)行6年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)長期收縮壓血壓變異性（BPV）增高者的腦室萎縮發(fā)生率明顯高于對照組。亦有研究表明，長期收縮壓血壓變異性（BPV）較高者與其大腦白質(zhì)損害顯著相關(guān)。

    4.降壓藥物對血壓變異性（BPV）的影響及其臨床啟示

    20世紀(jì)90年代，Clement等研究結(jié)果顯示利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥均不能減小血壓變異性（BPV），而一些短效作用的降壓藥物由于谷/峰值小反而增加血壓變異性（BPV）。

    近年來有關(guān)降壓藥物對血壓變異性（BPV）影響的結(jié)果與以往不同，但不同研究結(jié)果間的分歧甚大。盎格魯-斯堪的納維亞降血壓分支心臟結(jié)果顯示，在平均動脈壓相似的情況下，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療在減少心腦血管事件方面顯著優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療。對此雖有“中心動脈壓差異說”和“他汀作用說”等解釋，但學(xué)術(shù)界并未達(dá)成一致意見。近年來，Rothwell等回顧分析了血壓變異性（BPV）與心血管事件的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)已氨氯地平為基礎(chǔ)的治療較阿替洛爾為基礎(chǔ)治療能顯著降低隨診期間的血壓變異性（BPV），并認(rèn)為這是鈣通道阻滯劑優(yōu)于β受體阻滯劑改善預(yù)后終點(diǎn)的機(jī)制所在。Webb等對所有種類降壓藥物與個體間的血壓變異性（BPV）行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)二氫吡？鈣通道阻滯劑及非襻利尿劑能有效降低收縮期血壓變異性（BPV），而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及β受體阻滯劑反而增加收縮期血壓變異性（BPV）。與上述結(jié)果相反，有關(guān)腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑對伴糖尿病腎病的高血壓患者的血壓變異性（BPV）干預(yù)的研究顯示，血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥（如氯沙坦和替咪沙坦）均能顯著降低患者的血壓變異程度，替米沙坦降低短程血壓變異性（BPV）的作用更強(qiáng)。另有臨床試驗(yàn)表明，氯沙坦通過抑制夜間血壓波動而降低血壓變異性（BPV）并助于抑制心臟和血管重構(gòu)。國內(nèi)學(xué)者對自發(fā)性高血壓大鼠進(jìn)行的多項(xiàng)藥物研究也并未發(fā)現(xiàn)僅Ca2+拮抗劑降低血壓變異性（BPV），而是至少兩種藥物組合才有降低血壓變異性（BPV）和靶器官保護(hù)的作用。

    上述基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果表明，血壓變異性（BPV）與高血壓患者的靶器官損害和預(yù)后密切相關(guān)，至于何種降壓藥物對血壓變異性（BPV）的干預(yù)更具優(yōu)勢則缺乏可靠的證據(jù)支持。

    5.結(jié)語

    鑒于目前對血壓變異性（BPV）的內(nèi)涵及其臨床意義的認(rèn)識尚不夠深入，藥物干預(yù)的證據(jù)多來自于對以往臨床試驗(yàn)的回顧分析且結(jié)果很不一致。因此，草率地推斷某種降壓藥物具有干預(yù)血壓變異性（BPV）的優(yōu)勢是不科學(xué)的，由此指導(dǎo)臨床實(shí)踐更是危險的。然而，血壓變異性（BPV）與高血壓患者的預(yù)后關(guān)系則有較充分的證據(jù)支持，故針對不同藥物設(shè)計并開展同一人群的前瞻性大規(guī)模臨床試驗(yàn)是當(dāng)務(wù)之急。