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    睡行癥（sleepwalking or somnambulism），也被稱為夢(mèng)游癥，是在慢波睡眠期出現(xiàn)的、以睡眠中行走等一系列復(fù)雜行為為主要表現(xiàn)的睡眠障礙。睡行癥多發(fā)于兒童期，偶爾發(fā)生于成人。睡行癥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為從簡(jiǎn)單地在床上坐起直到行走，到處漫游，甚至狂亂地企圖“逃跑”，睡眠行走時(shí)可引起摔跤或受傷等意外，常伴有一些不恰當(dāng)行為，例如，于凌晨在廚房做飯、隨地小便、攻擊他人等，發(fā)作過(guò)程中任何時(shí)候均不清醒。睡行癥患者發(fā)作后其運(yùn)動(dòng)活動(dòng)可自發(fā)中止，可以回到床上躺下繼續(xù)睡覺(jué)，事后不能回憶發(fā)作癥狀。睡行癥發(fā)生于第一或第二個(gè)睡眠周期之末的慢波睡眠期即睡眠的非快速動(dòng)眼相（non-rapid eye movement，NREM）第3～4期。因此，在夜間的前1/3睡眠時(shí)間或其他慢波睡眠增多時(shí)，則發(fā)作最為明顯。睡眠剝奪、身體內(nèi)部刺激如膀胱膨脹或外部刺激如噪音可促發(fā)睡行癥的發(fā)作。除此之外，更為重要的是，某些藥物例如安眠藥、抗精神病藥物、抗抑郁劑、抗躁狂劑等可以誘發(fā)或加重睡行癥發(fā)生，由藥物誘發(fā)或引起的睡行癥通常被稱為藥物性睡行癥。本文重點(diǎn)探討藥物性睡行癥的常見(jiàn)致病藥物與防止。

    1.藥物性睡行癥的常見(jiàn)致病藥物

    1.1 安眠藥
    1.1.1 唑吡坦
    1994年，Mendelson等首次報(bào)道了唑吡坦可引起睡行癥，此后，關(guān)于唑吡坦引起睡行癥的報(bào)道逐漸增多，據(jù)澳大利亞藥物不良反應(yīng)（ADR）咨詢委員會(huì)稱，在2002年唑吡坦上市的第1年即收到16份該藥致睡行癥的報(bào)告。最近，來(lái)自不同作者的6例病例報(bào)告中，患者在睡行癥發(fā)作時(shí)表現(xiàn)各不相同：１例患者在凌晨試圖向割草機(jī)中加汽油準(zhǔn)備修剪草坪，結(jié)果汽油灑得滿地都是；１例患者于凌晨在走廊上爬行，并告訴護(hù)士自己“要去做彌撒”，事后無(wú)回憶；還有患者在夜間做飯后自己飽餐一頓，當(dāng)家屬與其說(shuō)話時(shí)患者毫不理會(huì)，次晨患者對(duì)此事毫無(wú)記憶。引起睡行癥的唑吡坦劑量均為10mg睡前服用，睡行癥發(fā)作出現(xiàn)在開(kāi)始服唑吡坦的第1晚或前幾晚服藥后的1～3小時(shí)內(nèi)，其中3例未合并其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥，3例合并抗抑郁藥（文拉法辛、帕羅西?。?，1例合并抗精神病藥（阿立哌唑和喹硫平），1例睡前同時(shí)服用了佐匹克隆15mg。
    1.1.2 苯二氮卓類藥物
    由于苯二氮卓類通常不增加慢波睡眠，故關(guān)于苯二氮卓類引起睡行癥的報(bào)道較少，文獻(xiàn)中僅見(jiàn)到國(guó)內(nèi)關(guān)于阿普唑侖和羥氯安定引起睡行癥的報(bào)道9，其中１例患者睡前服0.8mg阿普唑侖入睡后又于深夜23點(diǎn)30分起床吃東西，吃完后往臉盆中小便，然后上床睡覺(jué)，次晨醒來(lái)后對(duì)夜間發(fā)生事情無(wú)回憶，并責(zé)怪他人往自己臉盆中小便，連續(xù)幾天均如此。
    1.1.3 其它
    安眠酮（又稱甲喹酮，methaqualone）曾是20世紀(jì)60～70年代廣泛使用的安眠劑， 后關(guān)于其不良反應(yīng)的報(bào)道逐漸增多，Huapaya等于1979年報(bào)道了7例藥物性睡行癥中就有4例是由于安眠酮引起，表現(xiàn)為夜間打開(kāi)房門(mén)并試圖駕車外出等。安眠酮的用量為200～300mg睡前服用，這4例患者還分別合并使用了酒精、異戊巴比妥鈉（50mg）和司可巴比妥鈉（50mg）混合劑、泰爾登、甲硫達(dá)嗪等作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。正是由于安眠酮有較多的毒副作用以及成癮性，該藥目前已經(jīng)不用于安眠，而成為了國(guó)家管制的精神藥品。

    1.2 抗精神病藥物
    1.2.1 典型抗精神病藥物
    1979年，Huapaya等報(bào)道的7例藥物性睡行癥中就有1例是由于抗精神病藥物引起，這例30歲分裂情感樣精神病患者在每晚睡前服用100mg泰爾登和6mg奮乃靜后出現(xiàn)了睡行癥發(fā)作（凌晨在大街游蕩），將泰爾登減量至65mg后睡行癥發(fā)作消失；這是傳統(tǒng)抗精神病藥物引起睡行癥較早的報(bào)道。之后，Goldbloom等于1984年報(bào)道了1例52歲精神分裂癥患者氯丙嗪加量至300mg/d時(shí)出現(xiàn)了夜間在廚房漫游，將身份證扔到垃圾箱等異常行為，但患者事后并無(wú)回憶。此后，關(guān)于舒必利、氯氮平引起睡行癥的報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)。上述傳統(tǒng)抗精神病藥物致睡行癥一般劑量較大，且多為晚上或睡前服用。
    1.2.2 非典型抗精神病藥物
    Kolivakis等于2001年報(bào)道2例精神分裂癥患者奧氮平劑量逐漸加至20mg（睡前服用）后出現(xiàn)了睡行癥，將奧氮平減量至5mg時(shí)睡行癥發(fā)作減少，停用奧氮平后睡行癥發(fā)作消失，這可能是非傳統(tǒng)抗精神病藥物引起睡行癥的最早報(bào)道。喹硫平也可引起睡行癥，最近，Hafeez等報(bào)道了2例喹硫平致睡行癥病例，其中1例分裂情感性精神病患者在喹硫平加量至200mg（睡前服用）時(shí)出現(xiàn)了睡行癥發(fā)作：夜間以朦朦朧朧的狀態(tài)在房間內(nèi)閑逛，打開(kāi)冰箱吃東西，進(jìn)入浴室，之后回到床上入睡；另1例注意缺陷多動(dòng)綜合征患者在喹硫平加量至400mg（睡前服用）時(shí)出現(xiàn)了睡行癥發(fā)作：夜間睡覺(jué)時(shí)大喊大叫，從床上跳下來(lái)，砸壞東西，攻擊家屬，次晨醒來(lái)對(duì)當(dāng)晚發(fā)作不能回憶。目前尚未見(jiàn)利培酮致睡行癥的報(bào)道。

    1.3 抗躁狂藥物
    早在1979年， Charney等就系統(tǒng)研究了114例聯(lián)合使用鋰鹽和抗精神病藥物（甲硫達(dá)嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、氯丙嗪）的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10例有睡行癥發(fā)作，charney認(rèn)為鋰鹽和抗精神病藥物同時(shí)使用時(shí)容易導(dǎo)致睡行癥，但該研究并未說(shuō)明鋰鹽單獨(dú)使用是否也會(huì)引起睡行癥發(fā)作。1999年，Landry等的大規(guī)模病例隨訪研究回答了上述問(wèn)題，該研究共納入了389例使用鋰鹽治療的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)27例有睡行癥發(fā)作，其中6例使用鋰鹽單藥治療，21例聯(lián)合使用其它藥物如抗抑郁劑、抗精神病藥物、苯二氮卓類藥物、丙戊酸鈉等；這27例藥物性睡行癥患者中有12例在兒童期曾有過(guò)睡行癥發(fā)作。Landry認(rèn)為，鋰鹽單獨(dú)使用和聯(lián)合使用均可導(dǎo)致睡行癥發(fā)作，睡行癥的發(fā)生與原發(fā)精神疾病無(wú)關(guān)，兒童期睡行癥發(fā)作病史增加了服用鋰鹽誘發(fā)睡行癥的可能性。

    1.4 抗抑郁劑
    關(guān)于抗抑郁劑致睡行癥多為個(gè)案報(bào)道，Huapaya等報(bào)道了1例50歲的抑郁癥患者睡前服用50mg阿米替林（在服用阿米替林前飲用了威士忌）后在凌晨2點(diǎn)起床刮胡子，準(zhǔn)備上班，被家人喚醒后對(duì)發(fā)生的事情沒(méi)有記憶。后來(lái)，F(xiàn)errandiz-Santos18的報(bào)道也再次證實(shí)了阿米替林可引起睡行癥。不只是阿米替林等三環(huán)類抗抑郁劑可引起睡行癥，新型抗抑郁劑也能引起睡行癥。Kawashima 等報(bào)道了1例5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）帕羅西汀致睡行癥的病例；Khazaal等報(bào)道了1例33歲男性在戒煙時(shí)服用安非他酮（150mg 早晚各1次），服藥3天后于凌晨1點(diǎn)（睡后約2小時(shí)）在房間內(nèi)走動(dòng)，給朋友打電話，醒后對(duì)此無(wú)記憶。Kunzel 等報(bào)道了1例在兒童期有睡行癥病史的抑郁癥患者在接受瑞波西?。?mg/d）單藥治療2周后出現(xiàn)了夜間在室內(nèi)漫游、開(kāi)門(mén)和說(shuō)話，當(dāng)瑞波西汀減量至4mg/d后上述發(fā)作消失。

    1.5 其它藥物
    Varkey等報(bào)道，1例偏頭痛患者在使用托吡酯（100mg/d）治療時(shí)被人發(fā)現(xiàn)凌晨2點(diǎn)赤身裸體站在室外，被人當(dāng)作了小偷并遭毆打。此外，還有關(guān)于環(huán)丙沙星、心得安等藥物引起睡行癥的個(gè)案報(bào)道。

    2.藥物性睡行癥的病因或危險(xiǎn)因素

    Iruela認(rèn)為以下三要素是藥物性睡行癥的危險(xiǎn)因素：睡行癥既往史、增加慢波睡眠的藥物、身體內(nèi)外部刺激，并認(rèn)為診斷藥物性睡行癥需具備上述三要素?？蓪?shí)際上，藥物性睡行癥的危險(xiǎn)因素很多，具體可以歸納為以下幾類：

    2.1 睡行癥既往史
    在文獻(xiàn)報(bào)道的64例藥物性睡行癥患者中就有17例（26.5%）在兒童或少年期有過(guò)睡行癥發(fā)作。由此看來(lái)，兒童或少年期睡行癥病史是藥物性睡行癥重要的危險(xiǎn)因素。

    2.2 藥物
    藥物自然是藥物性睡行癥最為重要的危險(xiǎn)因素，由文獻(xiàn)可總結(jié)出，引起睡行癥的藥物有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，能引起睡行癥的藥物主要為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，其中以非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥物（如唑吡坦）、鋰鹽、和抗精神病藥物更為多見(jiàn)，這些藥物的共同特點(diǎn)是能夠增加慢波睡眠（NREM的3期和4期）；第二，藥物多在晚上或睡前服用，睡行癥發(fā)生于服藥后的0.5～2小時(shí)（即第一個(gè)睡眠周期NREM的3期和4期）；第三，往往在最初服藥時(shí)出現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，睡行癥多發(fā)生于用藥2周之內(nèi)，甚至首次用藥即可出現(xiàn)；第四，劑量較大，例如唑吡坦10mg、鋰鹽1500mg以上甚至2400mg、奧氮平20mg等；第五，聯(lián)合用藥，例如鋰鹽和抗精神病藥合并使用，非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥物和抗抑郁劑、抗精神病藥物聯(lián)合使用。

    2.3 酒精依賴
    有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物同時(shí)大量飲酒容易出現(xiàn)睡行癥，認(rèn)為酒精依賴是藥物性睡行癥的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。究其原因，可能是由于酒精可以增加慢波睡眠。

    2.4 睡眠剝奪
    睡眠剝奪后再入睡會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性的慢波睡眠增加，如果同時(shí)再使用一些增加慢波睡眠的藥物，就增加了睡行癥發(fā)生的可能性。因此，睡眠剝奪是藥物性睡行癥的危險(xiǎn)因素之一。

    2.5 其它
    偏頭痛、發(fā)熱、精神壓力和身體內(nèi)部刺激如膀胱膨脹或外部刺激如噪音，均是藥物性睡行癥的危險(xiǎn)因素7。

    3.藥物引起睡行癥的發(fā)生機(jī)制

    睡行癥在睡眠障礙分類中屬于異態(tài)睡眠（parasomnias）中的覺(jué)醒障礙（arousal disorder），而神經(jīng)遞質(zhì)在睡眠和覺(jué)醒周期的調(diào)節(jié)中起了重要作用。因此，雖然睡行癥的病因和發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，但睡行癥被認(rèn)為是由于神經(jīng)遞質(zhì)的異常所致。藥物性睡行癥則可能是由于某些特殊的藥物作用于在睡眠覺(jué)醒周期中起重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)而引起，目前研究比較多的神經(jīng)遞質(zhì)是γ-氨基丁酸（GABA）和5-羥色胺（5-HT）。

    3.1 GABA
    GABA 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，GABA是通過(guò)與其受體結(jié)合而發(fā)揮生理作用的，GABAA受體在生理狀態(tài)下參與睡眠各個(gè)方面的調(diào)節(jié)，包括對(duì)非快速動(dòng)眼相（NREM）睡眠和快速動(dòng)眼相（rapid eye movement，REM）睡眠的產(chǎn)生和維持。許多鎮(zhèn)靜催眠藥物例如巴比妥、苯二氮卓類、唑吡坦、佐匹克隆等均通過(guò)作用于GABAA受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜的藥理作用。由于這些藥物作用于不同的腦區(qū)、GABAA受體不同的亞單位、以及和受體的親和力不同，其對(duì)睡眠周期的影響也有所不同，臨床作用及不良反應(yīng)也有差異25。唑吡坦選擇性作用于GABAA受體的α1亞單位（苯二氮卓I型受體），并不減少慢波睡眠甚至能增加慢波睡眠。一項(xiàng)關(guān)于唑吡坦對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的研究結(jié)果表明，服用唑吡坦患者的慢波睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于服用苯二氮卓類藥物的患者，故而唑吡坦可以誘發(fā)睡行癥26。而苯二氮卓類藥物作用于GABAA受體的α1和α2α3亞單位（苯二氮卓I型和II型受體），能縮短慢波睡眠（NREM第3期和第4期）和REM睡眠，因此能夠治療睡行癥。

    3.2 5-羥色胺
    也有學(xué)者提出了睡行癥的5-羥色胺學(xué)說(shuō)，認(rèn)為5-羥色胺和覺(jué)醒有關(guān)，腦部的5-羥色胺水平增高導(dǎo)致了睡行癥發(fā)作。這一學(xué)說(shuō)得到了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，給小鼠腦部注射5-羥色胺可引起小鼠的異常覺(jué)醒。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可以增加5-羥色胺水平從而引起慢波睡眠增加，以至于引起睡行癥。鋰鹽引起睡行癥可能與其增加了5-羥色胺釋放和增強(qiáng)了5-羥色胺作用有關(guān)。奧氮平可以通過(guò)阻斷5-羥色胺的5-HT2c受體而增加慢波睡眠，這可能是奧氮平引起睡行癥的機(jī)制。

    4.藥物性睡行癥的防止

    正是由于藥物可以誘發(fā)睡行癥，引起復(fù)雜睡眠相關(guān)行為（complex sleep-related behaviors）例如睡眠中開(kāi)車（sleep-driving）而事后對(duì)此毫無(wú)記憶，美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）要求所有鎮(zhèn)靜安眠藥物生產(chǎn)商應(yīng)在其產(chǎn)品說(shuō)明中使用更為明確的語(yǔ)言以說(shuō)明這些藥物有致復(fù)雜睡眠相關(guān)行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)28。以下措施有助于預(yù)防和控制藥物性睡行癥。

    4.1 減少睡行癥的其它危險(xiǎn)因素。例如睡前不飲酒、減少睡眠剝奪、睡前排空膀胱、睡眠環(huán)境安靜等。

    4.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用的注意事項(xiàng)。第一，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物使用時(shí)應(yīng)緩慢加量；第二，如果藥物（例如鋰鹽、抗精神病藥物和抗抑郁劑等）不是用于鎮(zhèn)靜目的，則最好分次服用或白天服用，以減少晚上或睡前服用劑量。第三，對(duì)于具有較多危險(xiǎn)因素可能發(fā)生藥物性睡行癥的患者（例如有睡行癥既往史同時(shí)要使用增加慢波睡眠的藥物），可同時(shí)合并使用能減少慢波睡眠的藥物例如苯二氮卓類藥物。

    4.3 注意居室環(huán)境安全。危險(xiǎn)物品應(yīng)遠(yuǎn)離居室以防萬(wàn)一出現(xiàn)睡行癥時(shí)發(fā)生自傷或傷人事件。

    4.4 一旦出現(xiàn)藥物性睡行癥。減少致睡行癥可疑藥物的劑量甚至停用?？墒顾幬镄运邪Y發(fā)作減少或停止，甚至有個(gè)別病例停止晚上睡前服用藥物改為早上和中午口服也能使睡行癥發(fā)作停止。同時(shí)，還可使用能減少慢波睡眠的藥物。苯二氮卓類藥物例如氯硝西泮和地西泮均能減少NREM的第3期和第4期，能夠有效抑制或治療睡行癥，其中氯硝西泮是文獻(xiàn)報(bào)道最多的、最為常用的治療睡行癥的藥物29，尤其適用于因病情需要不能停用致睡行癥藥物時(shí)。例如，Goldbloom等報(bào)道一例52歲女性在使用氯丙嗪350mg/d后出現(xiàn)了睡行癥，一周發(fā)作數(shù)次，發(fā)作長(zhǎng)達(dá)5年時(shí)間，將氯丙嗪更換為氟哌啶醇后仍有睡行癥發(fā)作，予以氯硝西泮2.5mg 睡前口服后發(fā)作減少，將氯硝西泮加量至5mg后發(fā)作停止。

    5.結(jié)語(yǔ)

    藥物性睡行癥值得關(guān)注，晚上或睡前服用較大劑量的非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥物、鋰鹽、抗精神病藥物等藥物可引起藥物性睡行癥，藥物性睡行癥可能是由于這些藥物作用于在睡眠覺(jué)醒周期中起重要作用的神經(jīng)遞質(zhì)如γ-氨基丁酸（GABA）和5-羥色胺（5-HT）致慢波睡眠增加而引起，停用致睡行癥藥物同時(shí)予以苯二氮卓類藥物是藥物性睡行癥的主要治療方法。