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    一、胸膜間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD–10：C45.0）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《惡性胸膜間皮瘤診療指南》（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。

    1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。
    2.臨床表現(xiàn)：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、Horner's綜合征。
    3.體格檢查：可有單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）升高。
    5.胸部X線顯示胸腔積液，或見胸膜/壁包塊。
    6.胸部增強(qiáng)CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。
    7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮瘤。
    8.免疫組化檢測排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《惡性胸膜間皮瘤診療指南》（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。

    根據(jù)分級(jí)及病人情況決定治療方案，包括手術(shù)、放療和/或化療以及對(duì)癥支持治療：

    （1）IMIGⅠ級(jí)者：心肺功能良好，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進(jìn)展。
    （2）IMIGⅡ-Ⅲ級(jí)者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后放療（如手術(shù)不能切除者，則行化療）；或選擇先行外科手術(shù)，再先后行化療、放療，心肺功能較差者，則行化療。
    （3）IMIG IV級(jí)者則直接進(jìn)行化療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–20天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD–10：C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）入院后第1–3天（治療前評(píng)價(jià)）。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）、癌胚抗原（CEA）；
    （3）心電圖、心臟彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增強(qiáng)CT、PET–CT；
    （4）有胸腔積液時(shí)，行胸膜活檢，送病理組織學(xué)檢查；
    （5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查；
    （6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學(xué)檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：

     胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應(yīng)基于免疫組化檢查。免疫組化檢測包括核標(biāo)志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體）、膜標(biāo)志物（抗上皮膜抗體EMA）。對(duì)于上皮樣間皮瘤，可采用抗細(xì)胞角蛋白抗體（CK）5/6，抗D2–40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)志物（抗Ber–EP4抗體，一種膜標(biāo)志物；抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1抗體，一種核標(biāo)志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72–3抗體、抗MOC–31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞漿染色）以確認(rèn)診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細(xì)胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預(yù)測價(jià)值的標(biāo)志物（如抗CD34抗體和抗B細(xì)胞淋巴瘤2抗體標(biāo)志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。

    3.評(píng)估心肺功能。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2 靜脈滴注第1天，順鉑 75mg/m2 靜脈滴注第1天或卡鉑AUC（曲線下面積）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。

    次選化療方案可選擇以下其中一種：

    （1）健擇1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1、8天，順鉑80–100mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1天，每間隔21天給藥一次。
    （2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。
    （3）長春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天，每間隔21天給藥一次。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般情況良好。
    2.沒有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.治療過程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。
    2.有行外科手術(shù)指征者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
    3.需行放射治療，出院在門診進(jìn)行。

    二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD–10：C45.0）

    患者姓名：             性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：    年    月    日 出院日期：    年   月   日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–20天

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