徐蔚海,男,漢族,副主任醫(yī)師副教授現工作于北京協和醫(yī)院神經科。
2012天壇國際腦血管病會議于6月29~7月1日在北京國家會議中心召開。我們采訪了北京協和醫(yī)院神經內科徐蔚海教授。
愛愛醫(yī)網友問:缺血性卒中/TIA血管檢查專家共識是基于什么情況下制定的?該共識的推出對于廣大醫(yī)生臨床診療有什么幫助呢?不知道專家是怎么看待的呢?
徐蔚海教授:2009年6月,美國卒中協會(ASA)在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義:“腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經功能障礙”。這一定義認為有無梗死是鑒別診斷TIA或腦梗死的惟一依據,而不考慮癥狀持續(xù)時間。此外,新定義還將脊髓缺血導致的急性短暫性神經功能缺損也歸人TIA的范疇。ASA在2009年新指南中也提出了“急性神經血管綜合征(acute neurovascular syndrome)”的概念,用于描述在急性期尚未或不能確定是TIA或腦梗死的腦缺血事件。
從本質上來說,TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時,對癥狀持續(xù)≥30 min者,應按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估,在4.5 h內應考慮溶栓治療。
在有條件的醫(yī)院,建議盡可能采用彌散加權磁共振(DWI)作為主要診斷技術手段,如未發(fā)現腦急性梗死證據,診斷為影像學確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據,則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院,盡快、盡可能采用其他結構影像學檢查,對于24h內發(fā)現腦相應部位急性梗死證據者,診斷為腦梗死,未發(fā)現者診斷為臨床確診TIA。
對于社區(qū)為基礎的流行病學研究,鑒于常規(guī)采用組織學標準診斷不具有操作性,同時考慮到與國際上、既往流行病學研究數據的可比性和延續(xù)性,建議仍采用傳統(tǒng)24h的定義,診斷為臨床確診TIA。
判斷導致TIA的病因和可能的發(fā)病機制,只有找到病因,才有可能做出最適宜的治療和預防措施。全面的檢查及評估應包括:
1.一般檢查:評估包括心電圖、全血細胞計數、血電解質、腎功能及快速血糖和血脂測定。
2.血管檢查:所有TIA患者均應盡快進行血管評估,可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數字減影血管造影(DSA)等血管成像技術進行血管檢查。頸動脈血管超聲和經顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現顱內外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術治療(CAS)術前評估的金標準。
3.側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估:應用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備,對于判斷是否存在低灌注及指導治療有一定價值。
4.易損斑塊的檢查:易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。
5.心臟評估:疑為心源性栓塞時,或45歲患者頸部和腦m管檢查及血液學篩選未能明確病因者,TIA發(fā)病后應盡快進行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時,應該進行長程心電監(jiān)測或Hoher。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時),應行經胸超聲心動圖(TTE)。經食道超聲心動圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病,識別這些情況可能改變治療決策。
6.根據病史做其他相關檢查。
傳統(tǒng)觀點認為TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征,復發(fā)風險低于腦梗死。然而,研究表明,TIA患者早期發(fā)生卒中的風險很高07J,TIA患者7d內的卒中風險為4%~10%,90d卒中風險為10%~20%(平均為11%)。而急性卒中90d內卒中復發(fā)的風險為2%一7%。此外,TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死,也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。因此,TIA是嚴重的、需緊急干預的卒中預警事件,是最為重要的急癥,同時也是二級預防的最佳時機,必須重視。而目前我國TIA的診治領域低估、誤判現象嚴重;住院率僅約為6%,遠低于發(fā)達國家30%左右的比例。
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