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    急性心肌梗死臨床上并不少見(jiàn)，因其病情兇險(xiǎn)、病死率高，長(zhǎng)期以來(lái)一直是急診內(nèi)科醫(yī)師在工作中重視的問(wèn)題。及時(shí)、正確的診斷并采取有效的治療對(duì)降低死亡率，改善預(yù)后至關(guān)重要。典型心肌梗死發(fā)作者約75%表現(xiàn)為心前區(qū)、胸骨后壓榨性或緊縮性疼痛、心悸、氣短，甚而有一種瀕死感，有的面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，結(jié)合心電圖等檢查診斷并不困難。隨著人口老齡化，老年人急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率逐漸增高，為死亡的最常見(jiàn)疾病。因老年AMI發(fā)病時(shí)癥狀多不典型，非典型心絞痛型的發(fā)病率可為30.2%，無(wú)癥狀型更是高達(dá)42%，而典型心絞痛型僅占20%。非Q波AMI及無(wú)ST段抬高AMI者的比例增高，易發(fā)生延遲就診及誤漏診，使梗死面積不斷擴(kuò)大，病情不斷惡化。為使基層醫(yī)務(wù)人員提高老年不典型急性心肌梗死的診斷水平，減少不典型AMI的誤診、誤治，現(xiàn)將目前所見(jiàn)誤診類(lèi)型綜述如下。

    1 臨床表現(xiàn)不典型

    1.1 以腹痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)

    馮希樂(lè)等報(bào)道1例因上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐1小時(shí)來(lái)院，查體上腹無(wú)壓痛，誤診為急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后疼痛緩解，但患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗、血壓下降至80/50mmHg，心電圖（ECG）證實(shí)下壁AMI。主要是因?yàn)樾呐K感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后與由上腹部傳來(lái)的感覺(jué)纖維共同會(huì)聚于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺(jué)沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使病人產(chǎn)生上腹痛的錯(cuò)覺(jué)；病變心肌刺激迷走神經(jīng)對(duì)胃產(chǎn)生一種反射作用，多見(jiàn)于下壁AMI。出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，易誤診為急腹癥。

    1.2 以畏寒、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

    張迅英報(bào)道2例以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，1例伴畏寒，體溫最高39.5℃，誤診為急性支氣管炎，抗生素治療5天無(wú)好轉(zhuǎn)，入院經(jīng)ECG及心肌酶學(xué)檢查證實(shí)下壁、廣泛前壁AMI。1例體溫38.8℃，誤診為上感，后出現(xiàn)喘憋、暈厥入院，經(jīng)ECG及心肌酶學(xué)證實(shí)廣泛前壁AMI。由于心肌梗死后壞死物質(zhì)吸收所致畏寒、發(fā)熱，誤診為感染性疾病所致畏寒、發(fā)熱。

    1.3 以牙痛、咽痛、頭痛、頰肌酸感為首發(fā)主要表現(xiàn)

    馮希樂(lè)等報(bào)道1例突發(fā)牙痛伴心悸2小時(shí)，就診于口腔科，以牙病給予止痛，3小時(shí)后胸悶不適、大汗、四肢末端發(fā)冷。時(shí)秋菊?qǐng)?bào)道2例因劇烈咽痛就診于五官科，其中1例誤診為上感收住入院。李先維報(bào)道1例以頭痛為主要首發(fā)診狀，誤診為血管神經(jīng)性頭痛。后經(jīng)ECG證實(shí)均為前間壁AMI。張迅英等報(bào)道1例陣發(fā)性面部酸脹2個(gè)月伴持續(xù)性胸骨后悶痛16小時(shí)入院，有惡心、 嘔吐、上腹飽脹，初診急性胃炎，后經(jīng)ECG、心肌酶學(xué)證實(shí)下壁合并右室AMI。尤其老年人應(yīng)注意鑒別，在發(fā)生AMI時(shí)，心輸出量下降，腦組織可缺血、缺氧及前壁AMI時(shí)對(duì)交感神經(jīng)刺激可引起牙痛、咽痛、頭痛等。

    1.4 以左肩、左臂疼痛為主要表現(xiàn)

    彭兆旭報(bào)道1例左臂、左肩疼痛5天，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，臂叢神經(jīng)痛，治療無(wú)效，加劇伴氣促就診。后經(jīng)ECG證實(shí)廣泛前壁AMI，經(jīng)治療無(wú)效死亡?？紤]與心肌缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激心肌交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)，痛覺(jué)可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不適，易誤診為肩周炎、臂叢神經(jīng)痛，也可放射至咽部、下頜等，引起牙痛、咽痛。易誤診為牙痛、咽炎等。

    1.5 以心力衰竭、休克為主要表現(xiàn)

    李先維報(bào)道8例以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)的AMI，6例被誤診為慢性支氣管炎、肺心病心衰。趙家祥報(bào)道1例因暈厥、出冷汗、面色蒼白、血壓60/40mmHg，雙肺聞及濕啰音，誤診為感染性休克，經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，后經(jīng)ECG證實(shí)為廣泛前壁AMI。主要是一些AMI患者在梗死前，由于長(zhǎng)期供血不足，導(dǎo)致心肌萎縮、纖維化、硬化，舒縮功能下降，一旦發(fā)生AMI，可以急性心衰為主要表現(xiàn)，引起咳嗽、咳痰、呼吸困難，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易誤診為肺源性呼吸困難。泵衰竭，右室心梗及發(fā)熱出汗、嘔吐致血容量不足，而導(dǎo)致心源性休克，易誤診為其它原因休克，特別是有發(fā)熱、肺部羅音易誤診為感染。

    1.6 以腹瀉為首發(fā)主要表現(xiàn)

    鹿立志等報(bào)道2例以腹瀉為首發(fā)癥狀，就診于腸道門(mén)診，查大便常規(guī)黃稀水樣，鏡檢陰性，后伴心前區(qū)隱痛，經(jīng)ECG證實(shí)1例為廣泛前壁AMI，1例為下壁AMI，心源性休克?？赡転椴∽冃募〈碳っ宰呱窠?jīng)所致胃、腸道一種反射作用。

    1.7 以腦血管病為主要表現(xiàn)

    李先維報(bào)道了4例以突發(fā)暈厥為主要表現(xiàn)。馮希樂(lè)等報(bào)道1例突發(fā)頭痛，右側(cè)肢體無(wú)力，診斷為急性腦梗死，次日肢體肌力恢復(fù)，頭痛減輕，ECG證實(shí)前壁AMI。AMI患者梗死前，尤其是老年人，腦動(dòng)脈已有硬化及供血不足，發(fā)生AMI時(shí)，心輸出量下降或心律失常，腦組織可存在嚴(yán)重缺血缺氧，導(dǎo)致極似腦血管的頭暈、頭痛、偏癱、精神、行為異常，甚至可出現(xiàn)缺血性腦卒中，易誤為腦血管病?；駻MI后出現(xiàn)快速心律失?；蚓徛穆墒СＶ滦呐叛考眲∠陆祷虼竺娣eAMI導(dǎo)致心臟泵衰竭，引起低血壓，導(dǎo)致心源性腦缺血可突然表現(xiàn)為暈厥，易誤診為其它原因的暈厥。

    1.8 無(wú)痛性表現(xiàn)

    前述凡無(wú)疼痛表現(xiàn)者均歸無(wú)痛性AMI之列。劉耀乾等報(bào)道1例漏診AMI，有糖尿病史，ECG證實(shí)為陳舊性后壁AMI。糖尿病患者合并末梢神經(jīng)炎，或心臟自主神經(jīng)纖維變形、斷裂、數(shù)量減少甚至消失，致使疼痛感覺(jué)障礙和傳導(dǎo)阻滯；一些老年人痛覺(jué)神經(jīng)功能降低，痛閾升高或冠狀動(dòng)脈病變廣泛嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)豐富，易形成局限性的小梗灶，可出現(xiàn)無(wú)痛性AMI;因其它表現(xiàn)如心衰、休克、呼吸困難、意識(shí)障礙等掩蓋了胸痛，易漏診、誤診。

    2 心電圖表現(xiàn)不典型

    2.1 等位性q波的出現(xiàn)

    等位性Q波必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合進(jìn)行分析。V1、V2導(dǎo)聯(lián)rS波之前出現(xiàn)的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯，多提示前間壁心梗；V3～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，未達(dá)到病理性Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)已下特點(diǎn)：QV3> Qv4或Qv4>Qv5>Qv6，多提示前壁心梗；進(jìn)展性Q波：發(fā)病開(kāi)始Q波微小，但逐漸加寬和（或）逐漸加深，稱(chēng)為進(jìn)展性Q波，高度提示心梗（但必須將電極位置固定）；病理性Q波區(qū)：Q波雖未能達(dá)到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，但上下一個(gè)肋間或左右輕度偏移均能描記出Q波，反應(yīng)病理性Q波區(qū)的存在，提示心梗；V4～V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位出現(xiàn) >0.5mm的負(fù)向波，其與病理性Q波有同等診斷價(jià)值。

    2.2 R波振幅的變化

    急性胸痛患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅進(jìn)行性降低，提示心梗存在，同時(shí)伴ST?T動(dòng)態(tài)變化則診斷更有價(jià)值；胸前導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增，即RV1>V2>V3>V4或某一導(dǎo)聯(lián)R波消失，可能為室間隔梗死。RV1、RV2振幅增加，應(yīng)警惕為正后壁梗死。合并有束支阻滯、重度肺氣腫、肥胖癥患者，心電圖改變大，并同時(shí)調(diào)整胸前導(dǎo)聯(lián)位置。若患者為多支冠脈病變，梗死分布面積廣泛，尤其多處對(duì)應(yīng)性梗死因梗死向量互相抵消，可不出現(xiàn)梗死圖形。右室心肌梗死心電圖改變常在1天內(nèi)消失，過(guò)早、過(guò)遲檢查均能導(dǎo)致誤診。還有少數(shù)病人在梗塞開(kāi)始時(shí)，病變范圍小或尚處于可逆性階段，雖有典型的臨床表現(xiàn)而無(wú)典型的梗塞圖形，或僅出現(xiàn)ST?T變化，無(wú)病理性Q波，對(duì)這種延緩出現(xiàn)梗塞圖形的高危人群應(yīng)嚴(yán)密觀察，臨床上多見(jiàn)于心肌梗死超急性期，心內(nèi)膜下梗死，相對(duì)應(yīng)的多處梗塞并室內(nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)，單純的乳頭肌梗塞，小灶性梗塞，老年人并發(fā)糖尿病者。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中不顯示梗塞圖形，可見(jiàn)于局限性高側(cè)壁梗塞、后壁心肌梗塞、右室梗塞及原有肺心病等。

    3 血清酶學(xué)不典型

    目前常用的實(shí)驗(yàn)室檢查有CK?MB、肌球蛋白、肌鈣蛋白，以肌鈣蛋白最為敏感。常在梗塞后3～6小時(shí)血清酶的活性已經(jīng)升高，且特異性較高，應(yīng)作為首選[9]。 但偶爾因梗塞血管完全閉塞，以致壞死心肌內(nèi)的酶不能及時(shí)釋放入血，可使上述酶血清活性延遲升高，其酶值也難以作為評(píng)估梗塞范圍的依據(jù)，應(yīng)予注意。

    4 防范重點(diǎn)

    綜上所述，臨床上遇有40歲以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能性，尤其是老年上腹痛患者必須常規(guī)行心電圖檢查，對(duì)經(jīng)解痙、止痛無(wú)效者，更要?jiǎng)討B(tài)觀察，必要時(shí)送檢相關(guān)酶學(xué)，并嚴(yán)密觀察患者血壓、心律、心律變化，也可對(duì)持續(xù)腹痛止痛不緩解者，預(yù)防性含服硝酸甘油。對(duì)不明原因的血壓下降、休克，應(yīng)常規(guī)做心電圖；對(duì)高度懷疑AMI病人，常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)ECG或/和反復(fù)做ECG及心肌酶學(xué)檢查。

    臨床醫(yī)生對(duì)急性心肌梗死疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異要有足夠認(rèn)識(shí)，才能避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。對(duì)于不典型的心電圖表現(xiàn)要注意識(shí)別，追蹤復(fù)查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少AMI的漏診或誤診。