病例資料
患者,男,34歲,漢族,內(nèi)地至**工作。因“刀傷致左足離斷、頭部及雙上肢多處疼痛流血3h”急診入院。入院檢查:意識(shí)清楚,痛苦面容,血壓90/60mmHg,心律106次/min。左足自距骨前側(cè)完全離斷,關(guān)節(jié)面外露,斷面污染較重;頭部及雙上肢查體略。入院診斷:左足離斷;雙上肢多處刀傷。入院后立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。在全麻下行清創(chuàng)、斷肢再植術(shù),常規(guī)按動(dòng)靜脈1:3的比例進(jìn)行吻合血管(動(dòng)脈僅行足背動(dòng)脈吻合),傷后約7h恢復(fù)患足血供。術(shù)中放置半管引流。術(shù)后石膏托固定患肢,進(jìn)行常規(guī)抗凝、抗感染、解痙、擴(kuò)血管、持續(xù)吸氧等治療,肢體保暖,禁止主被動(dòng)吸煙等處理。術(shù)后2天拔除半管引流,術(shù)后14天患肢傷口一期愈合拆線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查:左足血供良好,左右足皮溫差別不大,左足各趾活動(dòng)尚可。
病例討論
我院地處西藏高原,**海拔3650m,屬于高原高寒地區(qū)。大氣壓約480.5mmHg,氧分壓約100.7mmHg,僅占標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的63.8%。由于缺氧,使細(xì)胞氧化磷酸化過程減弱,ATP及磷酸肌酸減少,細(xì)胞膜的通透性增加,Na+、Cl-、H2O進(jìn)入線粒體內(nèi),使線粒體腫脹,尤其是腦和橫紋肌更為敏感;高原缺氧,動(dòng)脈氧分壓降低,毛細(xì)血管通透性增高,組織液生成過多,以致組織間隙中過多的液體滯留,使組織發(fā)生腫脹;因此,在缺氧的環(huán)境下,再植后肢體高度腫脹,進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。在低氧的環(huán)境下,紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積等均增加,使血液變稠,粘滯度增高,血管血流減慢,尤其是毛細(xì)血管內(nèi)血流減慢,血管內(nèi)阻力增加,直接影響毛細(xì)血管內(nèi)的物質(zhì)交換,更加重了組織缺氧。缺氧產(chǎn)生的無氧代謝產(chǎn)物(如丙酮酸、乳酸等)直接損害血管內(nèi)膜,也易形成血栓造成再植失敗。該患者為內(nèi)地至西藏**工作的內(nèi)地漢族人,機(jī)體耐受缺氧能力較差,組織缺血缺氧反應(yīng)較重,再植后組織再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高,肢體再植存活率降低。高原地區(qū)氣候寒冷多變,使機(jī)體的耗氧量增加,也加重原有疾病的缺氧程度。故在高原上進(jìn)行斷肢再植成功率低。因此在高原行斷肢再植,應(yīng)盡量縮短肢體遠(yuǎn)端缺血時(shí)間,術(shù)中高質(zhì)量吻接血管,提高吻合血管的動(dòng)靜脈比例,保證充分的靜脈回流,減輕肢體遠(yuǎn)端腫脹;術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體血供,高度重視防止血栓形成,維持室溫,積極行患肢保暖等處理,以保證高原斷肢再植的成功。
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