患者男,30歲,因乏力、雙下肢肌痛10d,于2012年2月17日就診,5年前曾因納差、腹脹入院。查體:面色晦暗,肝臟、蜘蛛痣(十),鞏膜無黃染,肝脾肋緣下未及,腹部移動性濁音(十十),雙下肢輕度水腫。血液生化學(xué)檢查:總膽紅素(TBiI)10.1umol/L,ALT63U/L,AST83U/L,白蛋白(Alb)26.3g/L,球蛋白(Glb)31.3g/L,白球比(A/G)0.84,HBsAg(+),抗-HBs(一),HBeAg(+),抗-HBe(一),抗-HBc(+),抗-HCV(一);HBVDNA6.37x10,拷貝/mL;B超示肝硬化,大量腹水,輕度脾腫大。診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期,予保肝、利尿、支持及抗病毒等治療1個(gè)月,腹水消退、ALT正常、HBVDNA<1.0x103拷貝/mL,好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持服用阿德福韋酷10mg/d,3個(gè)月后復(fù)查HBVDNA為3.26x103拷貝/mL。
本次就診10d前,患者出現(xiàn)全身乏力、雙下肢肌肉酸痛,無肢體抽搐,外院血液生化學(xué)檢查示ALT44U/L,AST58U/L,K+4.52mol/L,Na+140.3mol/L,Cl-102.6mol/L,Caz'1.95mol/L;雙下肢X線檢查:骨骼、關(guān)節(jié)無異常。初步診斷為低鈣血癥,予葡萄糖酸鈣治療10d,效果不佳,疼痛較前有所加重,痛苦感明顯。查體:體溫37.2℃,脈搏88次/min,呼吸19次/min,血壓110/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。面色晦暗,肝臟、蜘蛛痣(+),鞏膜無黃染,心肺無異常,腹部平軟,壓痛、反跳痛(一),肝脾肋緣下未及,腹部移動性濁音(一),四肢肌力、肌張力正常,雙下肢多肌群壓痛(十),病理反射(一)。血液生化學(xué)檢查:TBiI4.9umol/L,ALT94U/L,AST127U/L,Alb28.2擴(kuò)L,肌酸激酶(CK)2319U/L,乳酸脫氫酶(LDH)400U/L,膽堿酷酶(CHE)4134U/L,尿素氮(BUN)11.8mmol/L,肌配(Cr136.4umol/L,血糖5.1mmol/L,K+4.29mmol/L,Na+142.3mmol/L,Cl-103.6mmol/L,CaZ+2.00mmol/L,血磷0.76mmol/L,前白蛋白219mg/L,甲微球蛋白5.39mg/L;尿常規(guī)正常;HBVDNA4.63x1了拷貝/mL;心電圖檢查正常。診斷為乙型肝炎肝硬化并發(fā)橫紋肌溶解癥,立即停用阿德福韋酷,改用恩替卡韋;積極大量補(bǔ)液,予等滲鹽水(靜脈補(bǔ)給4000mL/d,口服6000mL/d)、碳酸氫鈉(5%碳酸氫鈉250mL/d),水化、堿化治療;予白蛋白、吠塞米支持及利尿治療。4d后肌痛癥狀消失,復(fù)查血清CK正常;7d后復(fù)查血清ALT、AST、LDH、BUN,Cr正常。
討論橫紋肌溶解癥是由多種因素導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞損傷,細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血液,引起生化紊亂及組織器官損害的臨床綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì),80%以上的橫紋肌溶解癥是由非創(chuàng)傷性因素造成的,而藥物又是引起非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥的重要原因。日前有超過150種藥物可致該病,其中主要為降脂藥、成癮藥及催眠鎮(zhèn)靜藥等
本例患者在阿德福韋醋治療過程中出現(xiàn)橫紋肌溶解,因而考慮阿德福韋醋相關(guān)的橫紋肌溶解可能性大,立即停用阿德福韋醋,改用恩替卡韋。經(jīng)及時(shí)、積極水化和堿化治療后,癥狀消失,CK、 BUN、Cr等指標(biāo)回落到正常范圍。
橫紋肌溶解癥常見的并發(fā)癥為ARF,對于合并ARF患者,應(yīng)早期、及時(shí)進(jìn)行持續(xù)靜脈一靜脈血液濾過(CVVH),不僅可以清除尿素、肌配等代謝廢物和多余的鉀離子,還可以清除肌紅蛋白、炎癥因子等有毒物質(zhì),促進(jìn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,可有效避免腎功能進(jìn)一步惡化和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。本例患者早期雖出現(xiàn)輕度AKI,但無高鉀血癥,經(jīng)積極補(bǔ)液治療后,‘腎功能很快恢復(fù)正常,未發(fā)生ARF等并發(fā)癥或合并癥。長期服用阿德福韋醋患者,除了定期監(jiān)測生化學(xué)、病毒學(xué)等指標(biāo)外,還應(yīng)定期監(jiān)測血清CK,一旦CK出現(xiàn)重度升高,應(yīng)立即停藥,改用恩替卡韋或拉米夫定等核昔(酸)類藥物;對出現(xiàn)肌痛等癥狀者,應(yīng)及時(shí)檢測血清CK,達(dá)到橫紋肌溶解診斷標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)盡早施治,以免ARF等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,力爭最大限度地改善患者的預(yù)后。
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