腦梗死伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病糖尿病1例
2018-07-04 22:00
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來(lái)源：愛愛醫(yī)
作者：愛*
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[導(dǎo)讀] 腦梗死伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病糖尿病1例
【一般資料】
男性71歲，農(nóng)民。
【主訴】
右側(cè)肢體麻木2小時(shí)。
【現(xiàn)病史】
患者緣于入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木,不伴有肢體活動(dòng)障礙,無(wú)言語(yǔ)不利,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)飲水無(wú)嗆咳,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)腹痛、腹瀉。在家未行待殊治療,為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院就診,頭顱CT:右側(cè)小腦軟化灶。遂以腦梗死收入院。自發(fā)病以來(lái),神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往高血壓病史10年,最高140/90mmHg“口服依那昔利等藥物治療,血壓控制尚可:糖尿病史10年,口服二甲雙胍治療;冠心病陳舊性心肌梗死病史20年,口服硝酸異山酯片等藥物治療,腦梗塞病史1年,無(wú)明顯后遺癥:無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史,無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史,無(wú)輸血史,預(yù)防接種史不詳。
【查體】
男性71歲，農(nóng)民。
【主訴】
右側(cè)肢體麻木2小時(shí)。
【現(xiàn)病史】
患者緣于入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木,不伴有肢體活動(dòng)障礙,無(wú)言語(yǔ)不利,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)飲水無(wú)嗆咳,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)腹痛、腹瀉。在家未行待殊治療,為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院就診,頭顱CT:右側(cè)小腦軟化灶。遂以腦梗死收入院。自發(fā)病以來(lái),神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
【既往史】
既往高血壓病史10年,最高140/90mmHg“口服依那昔利等藥物治療,血壓控制尚可:糖尿病史10年,口服二甲雙胍治療;冠心病陳舊性心肌梗死病史20年,口服硝酸異山酯片等藥物治療,腦梗塞病史1年,無(wú)明顯后遺癥:無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史,無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史,無(wú)輸血史,預(yù)防接種史不詳。
【查體】
T:36.6℃，P:101次/分、R:20次/分、BP:140/86mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,言語(yǔ)可,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心臟濁音界不大,心律101次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)清楚,言語(yǔ)可,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,間接、直接對(duì)光反射存在,口角無(wú)偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌張力未見明顯異常,頸無(wú)抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性。
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