臨床思考：3歲兒童，是扁桃體炎還是腸道病毒感染？
2018-09-04 15:53
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 臨床醫(yī)生要時時以患者為中心，正確認識輔助檢查在疾病診斷中的權(quán)重，化驗信息對于診斷固然重要，但是，化驗單之外的臨床信息更不可忽視，對“不同尋常”的實驗室檢查結(jié)果要認真思考和排查影響因素，及時調(diào)整思路，以防落入誤診陷阱。在醫(yī)療實踐中要用發(fā)展的眼光看問題，不斷提高識別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。
輔助檢查，必須結(jié)合臨床才有意義。如果脫離臨床，如同空中樓閣，虛無縹緲。下面的病例如果一味按照輔助檢查結(jié)果診斷，錯莫大焉！
學齡前兒童，高熱與咽痛，化驗外信息，診斷仔細評。
病例回顧
高熱咽痛很普通，初步診斷很輕松
患兒，女，3歲。學齡前兒童。
主訴：高熱、咽痛2-3天。
現(xiàn)病史：于2-3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，體溫最高達40.1°C，伴畏寒、寒顫，輕度咳嗽、痰少，無皮疹，無抽風發(fā)作，無嘔吐與腹瀉癥狀，病后到當?shù)卦\所就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予“潔霉素、利巴韋林”肌注，口服退熱藥物治療，體溫退而復升，為求進一步診治于今日轉(zhuǎn)來診，完善檢查，收住院治療。發(fā)病以來，食欲差，精神不振，大小便無明顯異常。夜間睡眠差。
既往史：既往有扁桃體炎史，當?shù)赜小笆肿憧诓 鄙l(fā)流行。無麻疹、百日咳、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無藥物過敏及外傷手術(shù)史，按程序預防接種。
個人史、家族史無特殊。
查體：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未測 Wt15.0kg 患兒女性，發(fā)育中等，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神不振。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應靈敏。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常及分泌物，聽力正常?？谇火つす饣?，未見皰疹及潰瘍。咽部充血，扁桃體II°腫大，不規(guī)則，附有膿栓，懸雍垂居中。頸部對稱，軟，氣管居中。胸廓對稱，無畸形。兩側(cè)呼吸運動對稱，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦音。兩肺叩診音清，呼吸音粗，無干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上。心界不大。心前區(qū)無震顫，心音有力，心律規(guī)整，HR128次／分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，臍部無膨出。腹軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未觸及。腸鳴音正常。直腸**無異常。脊柱、四肢無畸形，運動正常，骶部無包塊，四肢活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，未見杵狀指(趾)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+腸道病毒抗體：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；腸道病毒71型IgM抗體:陽性；尿常規(guī)：(-)。
初步診斷：1.化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥；2.腸道病毒感染（手足口?。?？
臨床思維太局限，似是而非診斷偏
住院經(jīng)過：入院后給予輸液、積極抗感染、退熱等處理，患兒體溫不規(guī)則，經(jīng)用退熱藥物短期下降后復有回升，伴畏寒、寒顫，可見口角、手部抖動，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少，其它查體同上，因治療不佳，疑診重癥手足口病，轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進一步治療。電話隨訪：上級醫(yī)院排除了手足口病，最后診斷：化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥。
引申思考
本例由于干擾信息存在，讓診斷偏離了方向，值得思考以下問題：
1.患者是一個病還是合并腸道病毒感染？能診斷為手足口病嗎？
患兒來自手足口病流行區(qū)，此次就診發(fā)現(xiàn)腸道病毒抗體陽性，但臨床無相應的癥狀與體征；從發(fā)病時間來看，病程僅2天余，不考慮現(xiàn)癥感染。應改為既往隱形性感染，不能診斷為手足口病。膿毒癥最新定義被認為是宿主對感染的反應失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，也就是說當機體對感染的反應損傷了自身組織和器官進而危及生命就稱為膿毒癥。根據(jù)以上提供的信息，患兒畏寒、寒顫，可見口角、手部抖動，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少等表現(xiàn)是發(fā)熱中毒癥狀和膿毒癥表現(xiàn)，本例臨床診斷為化膿性扁桃體炎合并膿毒癥成立。
除抗感染外，還應針對膿毒癥采取液體復蘇、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，對癥支持治療等措施。
3.臨床上如何正確評估化驗室輔助檢查結(jié)果？
化驗結(jié)果是診斷疾病的重要依據(jù)，但并非唯一依據(jù)。診斷手足口時，臨床化驗不能取代詳細詢問病史和認真的體格檢查。只有在掌握了患者的病史和體格檢查的基礎上，綜合分析手足口化驗結(jié)果，才能得到正確判斷。
啟示
本例提醒臨床醫(yī)生要時時以患者為中心，正確認識輔助檢查在疾病診斷中的權(quán)重，化驗信息對于診斷固然重要，但是，化驗單之外的臨床信息更不可忽視，對“不同尋?！钡膶嶒炇覚z查結(jié)果要認真思考和排查影響因素，及時調(diào)整思路，以防落入誤診陷阱。在醫(yī)療實踐中要用發(fā)展的眼光看問題，不斷提高識別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。
參考文獻
[1]國家衛(wèi)健委.《手足口病診療指南(2018年版)》.國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，2018-05.
[2]黃偉.《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》解讀.中國實用內(nèi)科雜志，36（11）:959-962.
學齡前兒童，高熱與咽痛，化驗外信息，診斷仔細評。
病例回顧
高熱咽痛很普通，初步診斷很輕松
患兒，女，3歲。學齡前兒童。
主訴：高熱、咽痛2-3天。
現(xiàn)病史：于2-3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，體溫最高達40.1°C，伴畏寒、寒顫，輕度咳嗽、痰少，無皮疹，無抽風發(fā)作，無嘔吐與腹瀉癥狀，病后到當?shù)卦\所就診，診斷為“急性扁桃體炎”，給予“潔霉素、利巴韋林”肌注，口服退熱藥物治療，體溫退而復升，為求進一步診治于今日轉(zhuǎn)來診，完善檢查，收住院治療。發(fā)病以來，食欲差，精神不振，大小便無明顯異常。夜間睡眠差。
既往史：既往有扁桃體炎史，當?shù)赜小笆肿憧诓 鄙l(fā)流行。無麻疹、百日咳、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無藥物過敏及外傷手術(shù)史，按程序預防接種。
個人史、家族史無特殊。
查體體征無出入，原來診斷不錯誤
查體：T39.2℃ P128次／分 R30次／分 BP未測 Wt15.0kg 患兒女性，發(fā)育中等，營養(yǎng)一般，神志清楚，精神不振。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血、花紋、蒼白、皮疹及紫斑。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無畸形。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應靈敏。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常及分泌物，聽力正常?？谇火つす饣?，未見皰疹及潰瘍。咽部充血，扁桃體II°腫大，不規(guī)則，附有膿栓，懸雍垂居中。頸部對稱，軟，氣管居中。胸廓對稱，無畸形。兩側(cè)呼吸運動對稱，兩側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦音。兩肺叩診音清，呼吸音粗，無干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上。心界不大。心前區(qū)無震顫，心音有力，心律規(guī)整，HR128次／分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹稍膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，臍部無膨出。腹軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，腹水征(-)。肝脾未觸及。腸鳴音正常。直腸**無異常。脊柱、四肢無畸形，運動正常，骶部無包塊，四肢活動自如，各關(guān)節(jié)無紅腫，未見杵狀指(趾)。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
圖片來源：123RF
輔助檢查：血常規(guī)+CRP+腸道病毒抗體：WBC:19.60×10^9/L N: 90.0% L7.20 % Hb:126g/L PLT343×10^9/L；CRP82.5mg/l；腸道病毒71型IgM抗體:陽性；尿常規(guī)：(-)。
初步診斷：1.化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥；2.腸道病毒感染（手足口?。?？
臨床思維太局限，似是而非診斷偏
住院經(jīng)過：入院后給予輸液、積極抗感染、退熱等處理，患兒體溫不規(guī)則，經(jīng)用退熱藥物短期下降后復有回升，伴畏寒、寒顫，可見口角、手部抖動，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少，其它查體同上，因治療不佳，疑診重癥手足口病，轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進一步治療。電話隨訪：上級醫(yī)院排除了手足口病，最后診斷：化膿性扁桃體炎合并膿毒血癥。
引申思考
本例由于干擾信息存在，讓診斷偏離了方向，值得思考以下問題：
1.患者是一個病還是合并腸道病毒感染？能診斷為手足口病嗎？
患兒來自手足口病流行區(qū)，此次就診發(fā)現(xiàn)腸道病毒抗體陽性，但臨床無相應的癥狀與體征；從發(fā)病時間來看，病程僅2天余，不考慮現(xiàn)癥感染。應改為既往隱形性感染，不能診斷為手足口病。膿毒癥最新定義被認為是宿主對感染的反應失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，也就是說當機體對感染的反應損傷了自身組織和器官進而危及生命就稱為膿毒癥。根據(jù)以上提供的信息，患兒畏寒、寒顫，可見口角、手部抖動，神志清，精神不振，四肢涼，皮膚發(fā)花，出汗較少等表現(xiàn)是發(fā)熱中毒癥狀和膿毒癥表現(xiàn)，本例臨床診斷為化膿性扁桃體炎合并膿毒癥成立。
圖片來源：123RF
2.在治療上除抗感染外，還要采取哪些有效措施？除抗感染外，還應針對膿毒癥采取液體復蘇、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，對癥支持治療等措施。
3.臨床上如何正確評估化驗室輔助檢查結(jié)果？
化驗結(jié)果是診斷疾病的重要依據(jù)，但并非唯一依據(jù)。診斷手足口時，臨床化驗不能取代詳細詢問病史和認真的體格檢查。只有在掌握了患者的病史和體格檢查的基礎上，綜合分析手足口化驗結(jié)果，才能得到正確判斷。
啟示
本例提醒臨床醫(yī)生要時時以患者為中心，正確認識輔助檢查在疾病診斷中的權(quán)重，化驗信息對于診斷固然重要，但是，化驗單之外的臨床信息更不可忽視，對“不同尋?！钡膶嶒炇覚z查結(jié)果要認真思考和排查影響因素，及時調(diào)整思路，以防落入誤診陷阱。在醫(yī)療實踐中要用發(fā)展的眼光看問題，不斷提高識別疾病變化的能力，以減少可避免的誤診。
參考文獻
[1]國家衛(wèi)健委.《手足口病診療指南(2018年版)》.國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)，2018-05.
[2]黃偉.《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識》解讀.中國實用內(nèi)科雜志，36（11）:959-962.
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