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【病例討論】年輕女子子宮腺肌病手術(shù)后多次復(fù)發(fā)該選擇何種治療?

2022-03-04 11:05 閱讀:6910 來源:愛愛醫(yī) 作者:劉航 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 前言:子宮腺肌病是育齡期女性常見的婦科疾病,常常合并內(nèi)異癥,主要表現(xiàn)月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和進(jìn)行性痛經(jīng),臨床上可合并不孕癥、同房疼痛等

前言:子宮腺肌病是育齡期女性常見的婦科疾病,常常合并內(nèi)異癥,主要表現(xiàn)月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和進(jìn)行性痛經(jīng),臨床上可合并不孕癥、同房疼痛等。婦科檢查可捫及均勻增大的子宮及增大的盆腔內(nèi)異癥腫物,結(jié)合彩超及腫瘤標(biāo)記物可初步明確診斷,手術(shù)組織學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。治療上根據(jù)患者的年齡、生育需要、癥狀等可選擇保守治療或手術(shù)治療,但該疾病術(shù)后復(fù)發(fā)率高,甚至有再次或多次手術(shù)的可能。該患者系年輕未生育女性,因患有子宮腺肌病合并卵巢巧克力囊腫已行三次手術(shù)治療,但現(xiàn)病情再次復(fù)發(fā),盆腔包塊再次生長(zhǎng),并出現(xiàn)陰道大量流血合并感染、導(dǎo)致嚴(yán)重貧血癥狀,針對(duì)該患者目前的病情,選擇合適的治療方式是本病例的關(guān)鍵。

病例描述:患者女,25歲,系未婚未育育齡期女性。3+年前,患者診斷為子宮腺肌癥及卵巢內(nèi)異癥,在外院行“經(jīng)腹子宮腺肌癥部分挖除術(shù)及卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”,術(shù)后予以肌注曲普瑞林4個(gè)月,痛經(jīng)及月經(jīng)增多癥狀緩解,但患者自訴復(fù)查彩超仍提示盆腔包塊,具體大小不詳;停藥后半年患者再次該疾病在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行經(jīng)腹手術(shù),因粘連嚴(yán)重,進(jìn)腹困難,手術(shù)未完成,之后一直伴隨月經(jīng)量過多及進(jìn)行性痛經(jīng),患者一直予以口服止血等藥物對(duì)癥。1+年前,患者再次因上訴癥狀加重到外院行腹腔鏡下盆腔巨大子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)及宮腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù),術(shù)后病檢示子宮腺肌瘤伴子宮內(nèi)膜息肉,盆腔腫瘤示子宮內(nèi)膜異位囊腫,術(shù)后肌注曲普瑞林共6月,用藥期間月經(jīng)量明顯減少,但停藥后月經(jīng)量逐漸增多,患者未進(jìn)一步復(fù)查。3個(gè)月前,患者月經(jīng)量又出現(xiàn)增多明顯,較平素月經(jīng)增多2-3倍,伴進(jìn)行性痛經(jīng)劇烈,患者未就診。3天前患者月經(jīng)來潮感陰道流血較前明顯增多,約平素月經(jīng)量2-3倍,見大量血凝塊,伴下腹脹痛,陣發(fā)性加重,難以忍受,有惡心,無嘔吐,偶感頭暈,自行口服止痛藥及抗炎藥(具體不詳),陰道流血及腹痛未見緩解,遂于我院要求治療。查體患者精神疲乏,痛苦表情。面色、雙眼瞼、口唇及甲床蒼白。下腹微膨隆,下腹見陳舊性手術(shù)瘢痕,正中壓痛明顯,恥骨聯(lián)合上三橫指可捫及增大宮底,壓痛明顯,略有反跳痛及肌緊張。婦科檢查:外陰已婚式,大片血染;陰道內(nèi)異味明顯,見大量暗紅色血液及血凝塊,見暗紅色樣組織堵塞陰道上段及宮頸口,無法暴露宮頸;觸診宮頸明顯增粗,菲薄,宮頸口捫及腫物,約5cm大小,質(zhì)軟,不規(guī)則,觸血及觸痛明顯;宮體前位,增大約4-月大小,形態(tài)不規(guī)則,左側(cè)凸起明顯,不活動(dòng),質(zhì)硬,觸痛明顯;雙附件區(qū)捫及不清。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目 21.60×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 87.80 %、#血紅蛋白 68 g/L。女性腫瘤標(biāo)記物:糖類抗原-125 2329.00 U/mL、糖類抗原-199 223.30 U/mL。血HCG0.48IU/L,盆腔及腹部磁共振檢查:子宮明顯增大,子宮腺肌癥可能;宮腔內(nèi)輕度強(qiáng)化異常并經(jīng)頸管外口突向陰道前后穹窿:性質(zhì)?陰道后穹窿壁較薄。雙側(cè)附件區(qū)類圓形異常信號(hào)、液平,內(nèi)見出血信號(hào),巧克力囊腫可能大;盆腔粘連,盆腔少量積液。經(jīng)腹彩超檢查:子宮前位,前后徑約8.9cm,肌層回聲增粗、不均勻,宮內(nèi)膜顯示欠清;宮頸顯示不清。附件、盆腔:左側(cè)附件區(qū)探及大小約8.8*5.8cm的混合性回聲團(tuán),以囊性為主,邊界尚清,形態(tài)欠規(guī)則,CDFI:未見明顯血流信號(hào);右側(cè)附件區(qū)未見明顯異?;芈暋W訉m偏右側(cè)探及范圍約6.4*5.2cm的混合性回聲團(tuán),邊界清,形態(tài)規(guī)則,該團(tuán)塊與子宮分界不清,提示:子宮增大、肌層回聲不均勻;左側(cè)附件區(qū)及子宮偏右側(cè)混合性回聲團(tuán):性質(zhì)?入院診斷:1、宮腔及宮頸腫物待查:子宮黏膜下腺肌瘤伴感染?子宮內(nèi)膜癌?2、盆腔腫物待查:雙側(cè)卵巢巧克力囊腫?3、子宮增大、子宮腺肌癥?4、重度女性盆腔炎;5、中度貧血;6、腹部瘢痕(三次腹部手術(shù)史)?;颊呷朐汉笥桀^孢哌酮他唑巴坦、奧硝唑聯(lián)合積極抗感染、氨甲環(huán)酸止血及丁溴東莨菪堿解痙止痛、輸血糾正貧血等處理,患者于治療期間自訴陰道內(nèi)掉出一組織物,送病理檢查,病檢結(jié)果:“宮頸口組織”:送檢組織全部切片檢查:鏡下為血凝塊及纖維素性壞死物,內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤(rùn),未見子宮內(nèi)膜上皮。再次行婦科檢查見宮頸堵塞組織物已部分脫落,宮頸可暴露,宮頸增粗,直徑約5cm,宮頸口仍見暗紅色壞死樣組織堵塞,根蒂極寬,位于宮頸管內(nèi),捫及不清,質(zhì)脆,觸血明顯,經(jīng)治療后患者腹痛逐漸緩解,陰道流血逐漸減少。

彩超

血常規(guī)

腫瘤標(biāo)記物

腹部及盆腔MRI

宮頸脫出物病理報(bào)告


討論

目前患者盆腔感染較前明顯好轉(zhuǎn),但仍感腹痛及陰道少量流血,盆腔腫物、宮腔及宮頸腫物存在,現(xiàn)主要討論患者下一步治療方案。結(jié)合患者病情、年齡及生育要求,目前治療方法如下:

一、保守治療:患者既往因該疾病反復(fù)復(fù)發(fā)已行三次經(jīng)腹手術(shù),術(shù)后予以GnRH藥物控制效果欠佳,停藥后仍迅速復(fù)發(fā)并導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈腹痛及陰道大出血癥狀,長(zhǎng)期出血已造成患者失血性貧血。選擇保守治療擬繼續(xù)積極加強(qiáng)抗炎止血、止痛等對(duì)癥支持治療,必要時(shí)再次輸血糾正貧血,同時(shí)可選擇藥物治療,如孕激素、GnRH類等,但是否能完全緩解癥狀結(jié)局不明朗,且停藥后仍有復(fù)發(fā)可能;或指導(dǎo)患者積極備孕也是治療方式之一,但現(xiàn)患者一般情況較差,考慮病因、病情互為因果,受孕可能性極低,無法控制該疾病的發(fā)生發(fā)展。以上保守治療方式治療周期長(zhǎng),效果不明顯,病情反復(fù),宮腔、宮頸及盆腔包塊仍持續(xù)存在,無法從根本上清除病灶,且性質(zhì)不明,患者會(huì)反復(fù)或持續(xù)性出現(xiàn)腹痛、陰道流血、感染、貧血等癥狀,嚴(yán)重影響患者日常生活,降低生活質(zhì)量。

二、手術(shù)治療:手術(shù)可切除盆腔內(nèi)包塊、宮腔及宮腔占位組織等,緩解患者癥狀,明確診斷,指導(dǎo)后續(xù)用藥,但患者3年內(nèi)已行三次經(jīng)腹手術(shù),術(shù)后仍存在短期復(fù)發(fā)可能,若術(shù)后患者盆腔包塊再次很快復(fù)發(fā),患者腹痛及陰道流血癥狀反復(fù)出現(xiàn),不論從身心上、經(jīng)濟(jì)上或日常生活上都給患者造成了極大的困擾,故需慎重選擇手術(shù)方式:

1.宮腔鏡下宮腔及宮頸占位切除術(shù):手術(shù)目的為切除宮腔及宮頸占位,考慮其是導(dǎo)致患者大量陰道出血及腹痛的主要病因,是治療的關(guān)鍵,兩者的存在導(dǎo)致子宮異常出血,組織物嵌頓引起子宮收縮、疼痛,但結(jié)合婦科檢查及輔助檢查,術(shù)前考慮占位組織范圍廣,可能從子宮底大面積延伸至宮頸,一次手術(shù)切除不干凈,需二次及多次手術(shù)可能;再手術(shù)完全清除病灶前,患者仍有出血及感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)多次手術(shù)患者需要承擔(dān)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且術(shù)后是否再次出現(xiàn)短期復(fù)發(fā),患者又可能再次出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,遠(yuǎn)期又再次手術(shù)可能?,F(xiàn)患者處于急性感染恢復(fù)期,子宮組織腐朽、質(zhì)脆,術(shù)中可能造成子宮穿孔、感染擴(kuò)散等,必要時(shí)需修補(bǔ)子宮,術(shù)后積極加強(qiáng)抗感染等。

2.經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮黏膜下腺肌瘤切除術(shù)及盆腔包塊剝除術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下宮腔、宮頸占位切除術(shù):因考慮單純宮腔鏡手術(shù)一次性切除宮腔占位組織困難,可選擇盆腔手術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù),既可剝除盆腔包塊,也可于子宮內(nèi)外結(jié)合方式完整切除宮腔及宮頸占位組織,這種手術(shù)治療較為徹底,但患者已行三次腹腔手術(shù),且子宮腺肌癥及內(nèi)異癥疾病本身導(dǎo)致盆腔粘連嚴(yán)重,無論選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)術(shù)中操作困難,可能導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行,術(shù)中易損傷鄰近器官,如腸管、膀胱輸尿管等;同時(shí)考慮手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大、出血多、時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后感染可能擴(kuò)散,愈合差;術(shù)后需繼續(xù)予以藥物控制復(fù)發(fā),但仍有短期復(fù)發(fā)及再次手術(shù)可能,患者會(huì)再次出現(xiàn)腹痛及陰道流血癥狀,遠(yuǎn)期治療效果無法預(yù)計(jì)。

3.全子宮切除術(shù)及盆腔包塊剝除術(shù):患者患該疾病復(fù)發(fā)率極高,短期內(nèi)已進(jìn)行三次手術(shù),現(xiàn)再次復(fù)發(fā),癥狀重,且多次藥物治療后效果欠佳,有全子宮切除的指征。該手術(shù)方式的益處是雖然保留雙卵巢術(shù)后內(nèi)異癥依然有復(fù)發(fā)可能,但切除子宮后再無異常陰道流血,腹痛癥狀明顯緩解,再無子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)可能,患者的生活質(zhì)量將得到提高,但除了同以上盆腔手術(shù)一樣存在操作困難、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)外,考慮該患者太年輕,且還未生育,子宮切除后患者再無自然生育能力,過早缺失子宮遠(yuǎn)期可能影響性生活、造成盆腔功能障礙等并發(fā)癥,且子宮切除術(shù)后可能影響卵巢血供,導(dǎo)致醫(yī)源性卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者生存時(shí)間長(zhǎng),子宮缺失可能對(duì)患者日常的生活造成影響,現(xiàn)患者還未結(jié)婚,極大程度將影響患者以后的生理、心理狀態(tài),對(duì)其社會(huì)角色造成一定的不良影響。

同時(shí)針對(duì)該疾病雖然考慮子宮腺肌病及內(nèi)異癥復(fù)發(fā)可能性極大,但仍不能排除盆腔惡性病變可能,宮頸脫落組織物雖考慮良性病變,但可能存在漏診可能,腫瘤標(biāo)記物異常升高對(duì)子宮腺肌瘤及惡性腫瘤均具有診斷價(jià)值,故我們結(jié)合患者自身情況、目前的病情、既往手術(shù)情況及預(yù)后,認(rèn)為患者急性期炎癥已基本控制,再接受保守治療效果欠佳,宮腔及宮頸占位組織不清除仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀,而且盆腔粘連嚴(yán)重,手術(shù)范圍不宜過大,應(yīng)首先解決直接影響患者嚴(yán)重病情的病因,且為明確診斷,認(rèn)為目前最佳治療方式為宮腔鏡下宮腔及宮頸占位切除術(shù),術(shù)中應(yīng)盡可能切除占位,最大程度緩解患者癥狀。我們將以上治療方式反復(fù)與患者及家屬溝通,但患者本人極度排斥手術(shù),短期內(nèi)多次手術(shù)并高復(fù)發(fā)率已讓患者失去信心及耐心,凡提及手術(shù)相關(guān)內(nèi)容患者堅(jiān)決拒絕,所有暫時(shí)繼續(xù)予以對(duì)癥保守治療。患者陰道流血明顯減少,腹痛緩解,復(fù)查復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目 11.91×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 80.60 %、#血紅蛋白 69 g/L,血象下降,急性炎癥期已控制。糖類抗原-199:糖類抗原-199 266.10 U/mL,糖類抗原-125:糖類抗原-125 1517.50 U/mL,雖較前下降但仍高于正常值?;颊呔芙^下一步治療予以簽字出院,出院診斷:1、子宮黏膜下腺肌瘤伴感染?子宮內(nèi)膜癌?2、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫?3、子宮腺肌癥?4、重度女性盆腔炎;5、中度貧血;6、腹部瘢痕(三次腹部手術(shù)史)。出院后2周電話隨訪患者,患者自訴現(xiàn)腹痛明顯緩解,陰道無明顯流血,仍堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療。


出院前血常規(guī)

出院前腫瘤標(biāo)記物


總結(jié):子宮腺肌病及內(nèi)異癥雖有較高的復(fù)發(fā)率,但發(fā)病如此年輕且短期快速復(fù)發(fā)、病情發(fā)展迅速及臨床癥狀較重的病例少見。該患者目前仍未得到有效的治療方式,之后必定會(huì)再次出現(xiàn)腹痛、感染、陰道大出血、貧血等臨床癥狀,短期內(nèi)再次就診的可能性極大,但目前我們?nèi)晕磳ふ业街委熢摶颊咦詈线m的方式,無法減少多次手術(shù)帶來的并發(fā)癥及控制遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率。臨床醫(yī)師站在病人的角度,面對(duì)短期內(nèi)復(fù)發(fā)的疾病及多次手術(shù)治療,確實(shí)已經(jīng)嚴(yán)重影響患者身心健康,所以診治該患者時(shí)除去疾病本身帶來的困難,還需要做好與患者的溝通、安撫及關(guān)懷工作,重塑患者戰(zhàn)勝疾病的信心?;加凶訉m腺肌病的女性,特別是針對(duì)未生育的這一特殊群體,尋找最合適、最嚴(yán)謹(jǐn)、最慎重的治療方式,仍是我們不斷探索和學(xué)習(xí)的過程。




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