【DOC】兒科門診病歷書寫 - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-04 05:00
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[導(dǎo)讀] 【DOC】兒科門診病歷書寫 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:raolinli 資源分類:醫(yī)學(xué) - 兒科 資源屬性:文檔 資源售價(jià):2 愛醫(yī)幣 資源大?。?.05M 關(guān)注入數(shù):634 人次 評(píng)論人數(shù):0 人
【DOC】兒科門診病歷書寫 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:
raolinli 資源分類:
醫(yī)學(xué) -
兒科 資源屬性:
文檔 資源售價(jià):2 愛醫(yī)幣
資源大小:0.05M
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上傳日期:2013-01-05 10:24:27
【doc】兒科門診病歷書寫
??兒科門診病歷書寫要
一、填寫病歷首頁各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。
二、門診病歷記錄的各項(xiàng)內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史等)應(yīng)比完全病歷簡明扼要,可免寫“主訴”等小標(biāo)題。三、既往史、個(gè)人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史四、體格檢查記錄順序同完全病歷,但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。五、記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。六、最后寫出診斷和治療意見以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。七、簽名(學(xué)生先簽名,老師審查后再簽名)。八、力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。
??兒科門診病歷示范一:??XXX年XX月XX日XAm, 兒科, 男,4歲??咳嗽4天??患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽,以夜間為重,同時(shí)伴有低熱,無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常,食欲未減,精神好。??患兒既往體健,家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。??體查:T38.2℃,呼吸20次/分,脈搏92次/分,神清,精神面色好,發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅,雙扁桃體I度,充血,未見膿性分泌物,無三凹征,雙肺呼吸音增粗,聞及少許干性羅音,未聞及濕啰音。心音有力,未聞及雜音。腹平軟,肝脾未捫及。????????????????????????診斷:急性支氣管炎??處理:??青霉素注射液 80萬u×6支?????用法: 80萬 肌注 每日二次(皮試)??復(fù)方阿斯匹林片 0.1×6?????用法: 0.15 發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。???????????????????????????醫(yī)生簽名:XXX
??兒科門診復(fù)診病歷示范二:??XXX年XX月XX日XAm 兒科??“支氣管炎”患兒,經(jīng)上述處理后熱退,但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。??體查:一般可,咽稍紅,兩肺干羅音已消失。??處理:??磺胺二聯(lián)混懸劑 60ml×l瓶?????用法:7.5ml 每日二次??BM 100ml×1瓶?????用法: 4ml 每日二次???????????????????????????醫(yī)生簽名:XXX
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