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【DOC】檢驗科基本制度匯編 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張琳琳1
資源分類：醫(yī)學(xué) - 檢驗科
資源屬性：文檔
資源售價：1 愛醫(yī)幣
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上傳日期：2013-01-06 09:59:42

檢驗科基本制度目錄 1. 檔案管理制度…………………………………… 1 急診制度…………………………………………… 3 標(biāo)本管理制度 …………………………………… 4 防止醫(yī)院內(nèi)感染管理制度………………………… 6 檢驗質(zhì)量管理制度………………………………… 7 儀器管理制度……………………………………… 8 試劑管理制度……………………………………… 9 差錯事故登記制度………………………………… 10 教育培訓(xùn)制度……………………………………… 11 信息反饋制度……………………………………… 12 醫(yī)療安全管理制度………………………………… 13 防范和處理醫(yī)療事故預(yù)案………………………… 14 質(zhì)量保證和安全防范措施………………………… 16 工作制度…………………………………………… 19 生物安全防范措施………………………………… 20 內(nèi)審制度…………………………………………… 21 靜脈穿刺規(guī)范……………………………………… 22 劇毒化學(xué)藥品管理制度…………………………… 23 科主任崗位職責(zé)…………………………………… 24 專業(yè)組長崗位職責(zé)………………………………… 25 各級人員崗位職責(zé)…………………………………… 26 檢驗科檔案管理制度 檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗操作規(guī)程、 料、檢驗結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療資料、管理制度等。 2. 材料必須真實反映情況，證書、文章、批文有原件，檔案不得隨便修改。 檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆書寫、不得用熱敏打印紙、 　　不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。 所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號，并由專人保管。保存安全，防蟲、防潮、防遺失。 歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)科主任批準。 檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。 查閱或外借科室檔案必須經(jīng)管理人員或科主任同意才準許。 上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開?；蛴眉用艽胧┍Ｗo檔案安全。 9. 過期作廢的檔案必須收回，防止誤用。 科室檔案包括科室人員檔案、質(zhì)控檔案、技術(shù)檔案、行政檔案、檔案管理條例。 1、人員檔案包括： 　　　a技術(shù)人員檔案綜合表。 　　　b各類業(yè)務(wù)技術(shù)證書（包括職稱證書、學(xué)歷證書、繼續(xù)教育學(xué)分證、特殊培 　　　　訓(xùn)證書）。 　　　c全科室發(fā)表文章綜合表。 2、質(zhì)控檔案： 　　　a室內(nèi)質(zhì)量控制各類資料（含原始記錄、質(zhì)控圖）。 　　　b室間質(zhì)量評價成績報告單及質(zhì)評證書。 　　　c同類儀器比對情況記錄。 技術(shù)檔案 a各類檢驗操作程序。 b開展新項目登記。 c科研項目設(shè)計批文、總結(jié)、鑒定及獲獎資料。 4、行政檔案 a工作計劃和年終總結(jié)。 b人員安排和年終考核情況。 c獎金分配。 5、檔案管理條例 專人管理、規(guī)檔程序、查閱手續(xù)等。 　　　　　檢驗科急診檢驗制度 　　　　　　　　　　　　　　　　 檢驗科急診化驗室保證執(zhí)行一天24小時值班制，接到急診檢驗申請單或電話 　　告知或急診病人前來化驗，值班人員必須5分鐘內(nèi)給病人采血或接收標(biāo)本， 　　半小時之內(nèi)出檢驗報告。 住院病人急診檢驗，臨床醫(yī)生根據(jù)病情需要，填寫合格急診檢驗申請單，并 　　填寫急診申請時間，由護士采集或收集標(biāo)本及時送急診化驗室檢驗，并填寫 　　采集時間，護送隊及時送檢，檢驗科收到標(biāo)本后記錄接收時間，及時檢驗、 　　及時電話報告臨床，并記錄報告時間及接收報告者姓名。 3、檢驗報告單于當(dāng)日午后或次日早上，隨同其他檢驗報告單一并送臨床科室。 4、急診檢驗范圍 ：（1）．急診病人和急診觀察病人。（2）．門診中的急危重病人。（3）住院病人病情突然變化者。 5、急診檢驗項目：三大常規(guī)、腦脊液及各種穿刺液常規(guī)檢驗、血型鑒定、潛血 　　試驗、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、、鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、尿酸、血糖、血、尿淀粉酶、CRP、肝功能等．其他項目可根據(jù)需要有條件開展都得開展。 6、做好本室室內(nèi)質(zhì)控、儀器維護使用及記錄，填寫督查交接班情況。 檢驗科標(biāo)本管理制度 標(biāo)本采集 按每個項目要求，以書面形式告訴病房護士或本室采血人員最佳采血時間、采血前空腹或病人的飲食注意、用藥情況、活動情況、體位等。 開展新項目時，各部門必須讓采集或收集標(biāo)本的部門明確標(biāo)本采集要求，明確抗凝劑種類、抗凝劑與血的比例、抽血時注意事項，明確檢測日期， 　　　　取報告日期，收費等情況。 3、體液、分泌物、細菌培養(yǎng)標(biāo)本按要求留足量、及時送檢。 4、門診采集或收集的每個標(biāo)本必須有檢驗申請單跟隨。 標(biāo)本運送 運送過程中，原則上帶蓋（不能用棉花等吸水物品），以防倒翻和溢出或雨淋。凡含傳染源的標(biāo)本必須帶蓋，外套尼龍袋，以防試管破損或溢出污染環(huán)境。 不能劇烈振蕩或隨便顛倒，以防標(biāo)本溶血和有形成分破壞。 必須及時送檢。 標(biāo)本接收 認真核對標(biāo)本及申請單病人信息，觀察標(biāo)本的量、標(biāo)本類型、是否抗凝或有小凝塊、細菌培養(yǎng)標(biāo)本是否符合無菌要求。是否有明顯溶血或脂濁。 急診及重要標(biāo)本接收必須記錄采集時間、接收時間、報告時間。 不符要求的標(biāo)本，必須及時填寫退回理由單，同時在電腦上及時退費、填上退標(biāo)本理由，及時反饋臨床。 標(biāo)本檢測 在檢測每一過程中，都應(yīng)復(fù)核標(biāo)本接收過程中的每一步驟。 在標(biāo)本足夠的情況下，不能浪費、隨意丟棄或損壞標(biāo)本。 標(biāo)本儲存 當(dāng)天不能完成的標(biāo)本，必須分離血清，按要求儲存在2℃-8℃或-20℃。 當(dāng)天檢測完成的標(biāo)本，所有的血常規(guī)儲存在2℃-8℃3天；所有的血液標(biāo)本（包括生化、免疫、雜項）儲在2℃-8℃7天；所有的腦脊液、胸腹水及24小時尿等重要標(biāo)本儲存在2℃-8℃7天。（各部門專門規(guī)定地方存放這些特殊標(biāo)本）。 急診血常規(guī)、生化、、腦脊液、胸腹水等標(biāo)本全部保存7天。 所有不符合要求或凝固、抽錯的標(biāo)本都保存7天。 所有保存標(biāo)本都應(yīng)該有編號，按日期存放。 標(biāo)本處理 用雙層專用黃色醫(yī)用垃圾袋專人收集所有廢棄的含有血液、尿液、其它體液、分泌物以及一次性用品，并專人清點數(shù)量、登記，專人送醫(yī)用垃圾處處理。 檢驗科防止醫(yī)院內(nèi)感染制度 一、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)： 負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 負責(zé)集中所有檢驗后標(biāo)本、一次性用品用后的處理。 做好檢驗科實驗室臺面、地面、空氣消毒。 防止病人在檢驗科交叉感染。 二、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)達到以下要求： 檢驗科工作人員上班時間須穿工作服，必要時戴工作帽、戴口罩、手套，穿隔離衣。 2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血須一人一針一墊一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對病人操作前應(yīng)保持手的清潔。 無菌物品如棉簽、棉球、紗布及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。 各種器具（血管鉗、消毒罐）應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌），醫(yī)用、生活垃圾必須嚴格分開。 檢驗報告單應(yīng)消毒后發(fā)放或直接由病區(qū)打印報告。 檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，必要時用消毒靈浸泡。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、操作臺面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。 9、菌種、毒種按《傳染病防止法》進行管理。 檢驗科質(zhì)量管理制度 　　　建立檢驗科各項操作規(guī)范和崗位職責(zé)，科主任和質(zhì)控監(jiān)督員定期不定期對有關(guān)檢驗質(zhì)量控制進行監(jiān)督檢查，有效提高檢驗質(zhì)量。 1.嚴把室內(nèi)質(zhì)量控制關(guān)。每月不定期進行室內(nèi)質(zhì)控操作情況的檢查，包括室內(nèi)質(zhì)控是否按要求每天執(zhí)行，是否在檢測標(biāo)本前執(zhí)行，對失控是否及時分析、采取糾正措施并記錄。每月檢查上交的質(zhì)控圖和資料的情況，并歸檔。 2.每月定期檢查檢驗儀器的保養(yǎng)使用和運行情況，保證檢驗結(jié)果的準確。 3.每季度定期檢查檢驗試劑質(zhì)量情況，包括試劑的有效期、保存環(huán)境，確保檢驗質(zhì)量。 4.每月不定期檢查檢驗單規(guī)范情況，抽查門診和病區(qū)的有關(guān)檢驗單。 5. 做好內(nèi)部、外部溝通工作，對反饋信息、投訴及時分析原因，并采取預(yù)防、糾正措施。 檢驗科儀器管理制度 　　　　　　　　　　 為了更好管理檢驗科儀器，科室成立儀器管理小組，每月對科室儀器設(shè)備的使用、保養(yǎng)、維護、維修進行一次檢查。 儀器安裝必須有檢驗科使用人員、設(shè)備維修人員,采購中心人員同時到場，進行開箱驗收，同時保證儀器安裝環(huán)境及電流、電壓要求；熟悉儀器的基本結(jié)構(gòu)、工作流程、運行的整個過程。 儀器必須（五萬元以上）有專人管理，維護；使用，保養(yǎng)必須有原始記錄。 儀器操作前必須培訓(xùn)、考核，仔細閱讀儀器操作說明書，考核合格后方可操作。 儀器房必須保持清潔，不得在機房抽煙、吃東西。 儀器故障必須記錄，并且及時處理，不能處理者需向組長、科主任匯報，以便及時處理。維修后必須附維修報告。 每天關(guān)機后必須清潔儀器房地面、臺面。 檢驗科試劑管理制度 為了更好地管理檢驗科試劑，設(shè)立試劑管理員，對檢驗科試劑申購、品牌、質(zhì)量、價格、使用及管理情況進行督查。 檢驗科試劑必須由試劑管理員（不在時由組長）負責(zé)報采購中心采購，品牌不得隨意更改。 所用的試劑必須符合質(zhì)量要求，必須有三證。不得使用過期、劣質(zhì)試劑。最好有試劑評價報告。 每月統(tǒng)計試劑進貨量和消耗量，進行總收入與試劑消耗核算。 儀器專用試劑應(yīng)采用專用試劑，不能用其他試劑代替。 開展新項目，由檢驗科各部門提出、科主任審批，再由試劑管理員向采購中心提出，采購中心與供應(yīng)商洽談價格等事宜，檢驗科必須監(jiān)督其價格是否合理，服務(wù)是否周到。 試劑、一次性用品必須有規(guī)定的地方存放（一次性注射器必須放在離墻5CM、離地20CM），便于清點和盤貨，以防試劑變質(zhì)、重復(fù)購置或用時找不到，貴重物品領(lǐng)用后必須簽字。 供應(yīng)商所送的試劑必須先經(jīng)藥庫清點才能接收，檢驗科人員清點后必須在貨單上簽字，有出入者必須向科主任或試劑管理員報告，再將貨單交給試劑管理員，以便月底結(jié)帳。 檢驗科差錯事故 登 記 制 度 凡有投訴，必須記錄投訴者科室、姓名、投訴事由、發(fā)生時間，及時向科主任匯報，以便及時落實，糾正。（應(yīng)有記錄）。 對病人造成身心傷害、給醫(yī)生造成診治延誤的投訴，接電話者當(dāng)時能糾正、處理，必須當(dāng)場處理、糾正，使損失降至最少。 每月召開科月會，回顧一月來的投訴和糾紛，提出防范措施，避免再次發(fā)生。 每月必須對本室的投訴、差錯作一回顧，總結(jié)，在全科月會上通報，并有獎罰細則，提出防范措施，避免再次發(fā)生。 XX市一醫(yī)院檢驗科教育 培 訓(xùn) 制 度 1、必須有全科人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)年計劃（包括電腦、外語、院內(nèi)、科內(nèi)、外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進修），外出學(xué)習(xí)主要對象是科室技術(shù)骨干，工作認真

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