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    該指南對(duì)如何處理急性胰腺炎患者提出了推薦意見(jiàn)。在過(guò)去的十年中，對(duì)急性胰腺炎的診斷、病因?qū)W、疾病早期和疾病晚期的處理都有了很多新的理解。通常情況下，對(duì)急性胰腺炎的診斷都是建立在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上。對(duì)于診斷不清或者是臨床治療效果不佳的患者應(yīng)推薦進(jìn)行胰腺增強(qiáng)對(duì)比CT掃描和/或胰腺核磁共振檢查。在發(fā)現(xiàn)疾病或是開(kāi)始搶救措施的時(shí)候應(yīng)該及時(shí)評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)于出現(xiàn)器官衰竭和/或全身性系統(tǒng)性炎癥綜合征的患者應(yīng)立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或介入監(jiān)護(hù)設(shè)置。

    除了心血管疾病合并腎臟疾病存在的情況外，所有的患者均應(yīng)積極進(jìn)行水化。早期積極的靜脈內(nèi)水化（發(fā)病12-24h內(nèi)）可以獲得最大的受益，超過(guò)這個(gè)范圍可能使獲益減小。對(duì)于同時(shí)存在急性胰腺炎和急性膽管炎的患者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行逆行胰膽管造影檢查（ERCP）。對(duì)于可能在ERCP檢查術(shù)后加重病情的高危急性胰腺炎患者可放置胰管支架或在檢查術(shù)后在直腸放置非甾體類抗炎藥物栓劑以降低疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)于重癥急性胰腺炎患者和/或無(wú)感染性胰腺壞死的患者并不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于存在感染性壞死的患者，使用能夠滲透壞死胰腺組織的抗生素有助于延緩疾病發(fā)展，進(jìn)一步降低死亡率。對(duì)于輕型急性胰腺炎，在不存在惡心、嘔吐的情況下，建議立即進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)口進(jìn)食）。對(duì)于重癥急性胰腺炎也推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以預(yù)防感染性并發(fā)癥，而腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)當(dāng)避免。無(wú)癥狀胰腺炎、孤立性胰腺壞死和/或假性囊腫（無(wú)論大小、位置、擴(kuò)張程度）都不推薦進(jìn)行干預(yù)處理。對(duì)于存在感染性壞死但病情穩(wěn)定的患者，推薦延緩進(jìn)行手術(shù)、放射性治療和/或內(nèi)鏡下引流處理，最好在4周左右以便在壞死區(qū)域周圍形成包裹。

    急性胰腺炎分類：

    輕型急性胰腺炎：無(wú)器官衰竭、無(wú)局部并發(fā)癥（胰周積液、感染性或非感染性胰腺、胰周組織壞死、假性囊腫、感染性或非感染性包裹性胰腺壞死）；

    中度急性胰腺炎：存在局部并發(fā)癥和/或一過(guò)性器官衰竭（小于48小時(shí)）；

    重癥急性胰腺炎：器官衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)。

    重癥急性胰腺炎高危患者特征：

    1. 患者特征：（1）年齡大于55歲；（2）肥胖，BMI大于30kg/m2;（3）意識(shí)改變；（4）存在合并癥。

    2. 存在下列情況任意2條者（即存在全身性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征者）：（1）脈搏大于90次/分；（2）呼吸大于20次/分或二氧化碳分壓大于32mmHg;（3）體溫超過(guò)38℃或低于36℃；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12000個(gè)/mm3或小于4000個(gè)/mm3,或不成熟中性粒細(xì)胞比例大于10%.

    3. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：（1）尿素氮大于20mg/dl;（2）尿素氮進(jìn)行性升高；（3）紅細(xì)胞壓積大于44%;（4）紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性升高；（5）肌酐升高。

    4. X線檢查：（1）胸腔積液；（2）肺浸潤(rùn)；（3）多發(fā)性或廣泛性胰周積液。

    指南主要內(nèi)容如下：

    （一）診斷

    1. 若滿足下列3條標(biāo)準(zhǔn)中任意2條，則急性胰腺炎診斷成立：（1）在疾病進(jìn)展中存在持續(xù)性腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，超過(guò)正常值上限3倍及以上；（3）腹部影像學(xué)檢查提示存在特征性改變（推薦程度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）。

    2. 對(duì)于診斷不清的患者，或者入院后臨床治療初始48-72小時(shí)，效果不佳的患者或者需要評(píng)估是否存在并發(fā)癥的患者推薦進(jìn)行胰腺對(duì)比增強(qiáng)CT和/或核磁共振檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （二）病因?qū)W

    1. 所有急性胰腺炎的患者均推薦進(jìn)行腹部B超檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    2. 若無(wú)膽結(jié)石的存在，也無(wú)明顯的飲酒史，推薦檢測(cè)血清甘油三酯水平，若大于1000mg/dl,則高脂血癥為引起胰腺炎發(fā)作的主要病因（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中）。

    3. 大于40歲的患者，需考慮是否為胰腺腫瘤引起的急性胰腺炎發(fā)作（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    4. 因獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，所以在急性特發(fā)性胰腺炎發(fā)作的患者中不推薦進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    5. 推薦對(duì)急性特發(fā)性胰腺炎患者組織多科專家會(huì)診，了解病因（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    6. 在小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見(jiàn)病因及胰腺疾病家族史，可考慮進(jìn)行基因檢測(cè)（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （三）初級(jí)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)分層

    1. 在進(jìn)行治療或搶救的最初階段推薦進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)情況評(píng)估（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 推薦進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估并將患者分為高危/低危兩組，以便高?；颊吣軌蚣皶r(shí)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)處理（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 條件允許的情況下，存在器官衰竭的患者應(yīng)立即進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （四）一般性治療

    1. 積極進(jìn)行水化處理，即除了同時(shí)存在心、腎功能不全的患者外，其余患者均給予250ml-500ml/h 等張鹽溶液。在入院治療最初的12-24小時(shí)，早期積極水化治療能獲得最大的受益，而超過(guò)這一范圍則獲益程度降低（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 對(duì)于出現(xiàn)高滲性高鈉血癥的患者，出現(xiàn)血壓升高及心動(dòng)過(guò)速，則水化的速度應(yīng)加快（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 乳酸林格氏溶液是首選的等張晶體置換液（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    4. 在入院接下來(lái)的24-48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每6小時(shí)重新評(píng)估一次液體需要量。積極水化的目的是降低血液尿素氮水平（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    （五）ERCP在急性胰腺炎中的應(yīng)用

    1. 對(duì)于急性胰腺炎和急性膽管炎同時(shí)存在的患者建議在入院24小時(shí)內(nèi)完善ERCP檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 對(duì)于膽石性胰腺炎但缺乏臨床或影像學(xué)證據(jù)證實(shí)目前存在膽管梗阻的患者，不推薦進(jìn)行ERCP檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    3. 對(duì)于高度懷疑存在膽囊膽總管結(jié)石性疾病的患者，若不存在膽管炎和/或黃疸，推薦進(jìn)行MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查，而不是ERCP（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    4. 對(duì)于高?；颊?，建議在進(jìn)行ERCP檢查后放置胰管支架和/或直腸使用非甾體類抗炎藥物栓劑以預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的ERCP術(shù)后急性胰腺炎（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    （六）抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用

    1. 當(dāng)存在胰腺外感染：如膽管炎、導(dǎo)管獲得性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等，推薦使用抗生素治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

    2. 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者并不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 不推薦存在無(wú)菌性胰腺壞死的患者為預(yù)防進(jìn)展為感染性壞死而使用抗生素（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    4. 對(duì)于存在胰腺或胰周壞死的患者，若在入院后經(jīng)治療7-10天病情無(wú)改善或進(jìn)一步惡化，需考慮感染性壞死可能。在此類患者中（1）在CT引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針吸引穿刺胰腺壞死組織進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)使用合適的抗生素；或（2）不進(jìn)行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢而經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    5. 對(duì)于存在感染性胰腺壞死的患者，能夠滲透入胰腺壞死組織的抗生素，如碳青霉烯類、喹諾酮類及甲硝唑等可以延緩，甚至某些情況下可阻止疾病發(fā)展，這樣可進(jìn)一步降低死亡率（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    6. 不推薦與預(yù)防性或治療性使用抗生素的同時(shí)給予抗真菌藥物（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （七）急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)

    1. 若輕型急性胰腺炎患者不存在惡心、嘔吐的情況下，在腹痛消失后建議立即經(jīng)口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 對(duì)于輕型急性胰腺炎患者，低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者推薦進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以避免發(fā)生感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)應(yīng)用通路無(wú)法實(shí)現(xiàn)、無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則不推薦進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。在需要補(bǔ)足人體熱量需要量的情況下，可配合給予腸外營(yíng)養(yǎng)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）。

    4.鼻胃管和鼻空腸管在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中具有相似的有效性和安全性（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    （八）急性胰腺炎的手術(shù)治療

    1. 存在膽囊結(jié)石的輕型急性胰腺炎患者，建議在出院前進(jìn)行膽囊切除手術(shù)治療，以避免急性胰腺炎的復(fù)發(fā)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 壞死性膽汁性急性胰腺炎患者，為了防止感染，應(yīng)推遲進(jìn)行膽囊切除術(shù)，直到急性炎癥有效控制，胰周積液消失或穩(wěn)定（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 無(wú)癥狀的假性囊腫，胰腺和/或胰腺外壞死，無(wú)論大小、位置及擴(kuò)張程度，都不推薦進(jìn)行干預(yù)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    4. 對(duì)于穩(wěn)定的感染性壞死患者，手術(shù)、放射性治療和/或內(nèi)鏡下引流治療推薦至少推遲4周，以便內(nèi)容物液化，形成纖維性囊壁包裹壞死物質(zhì)（包裹性壞死）（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    5. 對(duì)于有癥狀的感染性壞死患者，首選微創(chuàng)的壞死物質(zhì)切除術(shù)而非開(kāi)放性壞死物質(zhì)切除（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。