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    為了改善糖尿病腎病（DKD）預后，改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）大會針對一些有爭議的問題展開討論，包括：

    1、流行病學；2、尿白蛋白；3、血糖控制；4、RAAS 阻滯劑；5、血壓控制；6、他汀運用。

    該大會內容近日發(fā)表在 Kidney International 雜志上。

    DKD 的篩查和評估：尿白蛋白

    尿白蛋白能預測患者預后以及作為治療的指征。大會建議尿蛋白正常的患者也要進行定期尿檢。但關于尿蛋白檢測仍存在幾個問題：

    1、頻率：尚無定論，次數少會導致漏檢，但更經濟。

    2、作為預測因子的優(yōu)越性：不確定。

    3、定期檢查：對于無其他治療方案可選的患者，不確定。

    4、治療：微量蛋白尿本身不會加重病情，尚不確定是否要單獨治療尿蛋白。

    5、臨床意義：尚不確定治療后多大幅度的尿蛋白減少才會具有臨床意義。

    6、ACEI 或者 ARB 對尿蛋白比其他降壓藥的優(yōu)越性：尚有爭論。

    糖尿病患者的蛋白尿及腎小球濾過率降低可以單獨出現也可以一起出現。

    血糖控制

    HbA1c 控制至 7% 能有效降低糖尿病微血管并發(fā)癥。更嚴格控制血糖降低了并發(fā)癥，但也伴隨著低血糖及其他潛在致死原因。強化血糖控制對長期糖尿病患者并發(fā)心血管疾?。–VD）影響甚微。

    有研究表明 HbA1c 與死亡率呈 U 型相關。根據患者的營養(yǎng)狀況決定患者的 HbA1c 才是最有利的。

    腎移植后糖尿病患者，免疫抑制劑的使用也會影響血糖控制，可能會導致新發(fā)糖尿病。對于這部分患者，尚沒有明確最佳的血糖控制范圍。移植前 HbA1c≥8% 移植后的死亡率會相對較高，所以移植前控制血糖也很重要。

    2 型糖尿病的低齡化也為血糖控制帶來了困難。

    大會總結：

    1、控制血糖時需要考慮各種因素，包括：年齡、體重、患病時間、CKD 的嚴重程度等。

    2、重視低血糖，可能需要調整治療方案和目標 HbA1c,或者采用更精確反應血糖的指標如糖化白蛋白。缺乏數據指導晚期 CKD 患者控制血糖。

    特殊治療

    1、DKD 中二甲雙胍的應用：有研究表明患者 eGFR≥45ml/（min·1.73m2）可以使用二甲雙胍，<45ml/（min·1.73m2）時需要慎重，<30ml/（min·1.73m2）應禁用。

    大會分析乳酸酸中毒主要是由于腎小管分泌作用的丟失造成的，只有急性腎損傷或血容量快速減少時才會引起。因此，CKD 患者應提供紙質說明提醒何時停用二甲雙胍。

    有證據表明 eGFR 達到 45ml/（min·1.73m2）的患者二甲雙胍每天最大用量不超過 1000mg,eGFR<ml/（min·1.73m2）應停用。但當患者的腎功能穩(wěn)定，且其他控制血糖的藥物或者其他藥物有明顯的副作用時，即使 eGFR 在 15-29ml/（min·1.73m2）也可以使用。

    2、胰腺或胰島細胞移植：鈣調磷酸酶抑制劑的腎毒性是移植患者發(fā)展為 ESRD 的主要原因。事實上，接受胰島移植的患者生存率更低。移植前 CKD 患者出現腎毒性的風險更高。目前有研究表明他克莫司和環(huán)孢霉素的腎毒性并無差別?？偠灾?，對某些患者，移植會增加 CKD 的發(fā)生。

    大會總結：胰腺或胰島細胞移植可能會加重腎損傷，移植前應考慮 GFR.對于 eGFR<60ml/（min·1.73m2）時，要監(jiān)測腎功能。

    治療方案建議

    1、脂質調節(jié)

    大會分析控制脂質能預防動脈粥樣硬化病，減緩 DKD 的發(fā)展。只有包含他汀才能降低 CKD 中 CVD 的發(fā)生。

    Meta 分析提示糖尿病患者有或沒有基礎心血管疾病，他汀治療都有相似的好處。大會建議 eGFR<60ml/（min·1.73m2）的 CKD 患者應按指南使用他汀。尚缺乏實驗確定 LDL-C 目標值。美國心臟協會 / 美國心臟病學院建議使用最大耐受量的他汀，而不是考慮 LDL-C 目標值。

    不建議透析患者開始使用他汀。但持續(xù)使用他汀的患者一旦開始透析也不必要停用。他汀的治療效果與 DKD 的嚴重程度有關。對于沒有透析患者，有或沒有蛋白尿及 DKD 都不影響他汀的作用。他汀對于腎移植患者療效不確定。但也可以使用。

    2、血壓控制

    大會認為將血壓控制在 130/80mmHg 不僅困難而且是否有效還有待研究。然而 KDOQI 及 KDIGO 仍在采用此標準。尚沒有實驗研究血壓控制對腎臟預后的影響。

    RAAS 阻滯劑具有心血管及腎臟保護作用。尚沒有實驗比較 ACEI 及 ARB 的作用。但 ACEI 及 ARB 聯用是有害的。RAAS 阻滯劑對于早期、晚期腎病都有效。對于血壓正常的 CKD 患者效果還不清楚。

    近來糖尿病是否需低鈉飲食有了爭議。大會認為低鈉飲食能加強 ACEI/ARB 的降壓及抗尿蛋白作用，增加腎臟保護作用。雖然對于 DKD 現在仍有很多問題亟待解決，但總體來說，還是取得了很大的進步。