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    為了改善糖尿病腎病（DKD）預(yù)后，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）大會(huì)針對(duì)一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題展開討論，包括：

    1、流行病學(xué)；2、尿白蛋白；3、血糖控制；4、RAAS 阻滯劑；5、血壓控制；6、他汀運(yùn)用。

    該大會(huì)內(nèi)容近日發(fā)表在 Kidney International 雜志上。

    DKD 的篩查和評(píng)估：尿白蛋白

    尿白蛋白能預(yù)測(cè)患者預(yù)后以及作為治療的指征。大會(huì)建議尿蛋白正常的患者也要進(jìn)行定期尿檢。但關(guān)于尿蛋白檢測(cè)仍存在幾個(gè)問(wèn)題：

    1、頻率：尚無(wú)定論，次數(shù)少會(huì)導(dǎo)致漏檢，但更經(jīng)濟(jì)。

    2、作為預(yù)測(cè)因子的優(yōu)越性：不確定。

    3、定期檢查：對(duì)于無(wú)其他治療方案可選的患者，不確定。

    4、治療：微量蛋白尿本身不會(huì)加重病情，尚不確定是否要單獨(dú)治療尿蛋白。

    5、臨床意義：尚不確定治療后多大幅度的尿蛋白減少才會(huì)具有臨床意義。

    6、ACEI 或者 ARB 對(duì)尿蛋白比其他降壓藥的優(yōu)越性：尚有爭(zhēng)論。

    糖尿病患者的蛋白尿及腎小球?yàn)V過(guò)率降低可以單獨(dú)出現(xiàn)也可以一起出現(xiàn)。

    血糖控制

    HbA1c 控制至 7% 能有效降低糖尿病微血管并發(fā)癥。更嚴(yán)格控制血糖降低了并發(fā)癥，但也伴隨著低血糖及其他潛在致死原因。強(qiáng)化血糖控制對(duì)長(zhǎng)期糖尿病患者并發(fā)心血管疾?。–VD）影響甚微。

    有研究表明 HbA1c 與死亡率呈 U 型相關(guān)。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況決定患者的 HbA1c 才是最有利的。

    腎移植后糖尿病患者，免疫抑制劑的使用也會(huì)影響血糖控制，可能會(huì)導(dǎo)致新發(fā)糖尿病。對(duì)于這部分患者，尚沒(méi)有明確最佳的血糖控制范圍。移植前 HbA1c≥8% 移植后的死亡率會(huì)相對(duì)較高，所以移植前控制血糖也很重要。

    2 型糖尿病的低齡化也為血糖控制帶來(lái)了困難。

    大會(huì)總結(jié)：

    1、控制血糖時(shí)需要考慮各種因素，包括：年齡、體重、患病時(shí)間、CKD 的嚴(yán)重程度等。

    2、重視低血糖，可能需要調(diào)整治療方案和目標(biāo) HbA1c,或者采用更精確反應(yīng)血糖的指標(biāo)如糖化白蛋白。缺乏數(shù)據(jù)指導(dǎo)晚期 CKD 患者控制血糖。

    特殊治療

    1、DKD 中二甲雙胍的應(yīng)用：有研究表明患者 eGFR≥45ml/（min·1.73m2）可以使用二甲雙胍，<45ml/（min·1.73m2）時(shí)需要慎重，<30ml/（min·1.73m2）應(yīng)禁用。

    大會(huì)分析乳酸酸中毒主要是由于腎小管分泌作用的丟失造成的，只有急性腎損傷或血容量快速減少時(shí)才會(huì)引起。因此，CKD 患者應(yīng)提供紙質(zhì)說(shuō)明提醒何時(shí)停用二甲雙胍。

    有證據(jù)表明 eGFR 達(dá)到 45ml/（min·1.73m2）的患者二甲雙胍每天最大用量不超過(guò) 1000mg,eGFR<ml/（min·1.73m2）應(yīng)停用。但當(dāng)患者的腎功能穩(wěn)定，且其他控制血糖的藥物或者其他藥物有明顯的副作用時(shí)，即使 eGFR 在 15-29ml/（min·1.73m2）也可以使用。

    2、胰腺或胰島細(xì)胞移植：鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的腎毒性是移植患者發(fā)展為 ESRD 的主要原因。事實(shí)上，接受胰島移植的患者生存率更低。移植前 CKD 患者出現(xiàn)腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前有研究表明他克莫司和環(huán)孢霉素的腎毒性并無(wú)差別?？偠灾瑢?duì)某些患者，移植會(huì)增加 CKD 的發(fā)生。

    大會(huì)總結(jié)：胰腺或胰島細(xì)胞移植可能會(huì)加重腎損傷，移植前應(yīng)考慮 GFR.對(duì)于 eGFR<60ml/（min·1.73m2）時(shí)，要監(jiān)測(cè)腎功能。

    治療方案建議

    1、脂質(zhì)調(diào)節(jié)

    大會(huì)分析控制脂質(zhì)能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病，減緩 DKD 的發(fā)展。只有包含他汀才能降低 CKD 中 CVD 的發(fā)生。

    Meta 分析提示糖尿病患者有或沒(méi)有基礎(chǔ)心血管疾病，他汀治療都有相似的好處。大會(huì)建議 eGFR<60ml/（min·1.73m2）的 CKD 患者應(yīng)按指南使用他汀。尚缺乏實(shí)驗(yàn)確定 LDL-C 目標(biāo)值。美國(guó)心臟協(xié)會(huì) / 美國(guó)心臟病學(xué)院建議使用最大耐受量的他汀，而不是考慮 LDL-C 目標(biāo)值。

    不建議透析患者開始使用他汀。但持續(xù)使用他汀的患者一旦開始透析也不必要停用。他汀的治療效果與 DKD 的嚴(yán)重程度有關(guān)。對(duì)于沒(méi)有透析患者，有或沒(méi)有蛋白尿及 DKD 都不影響他汀的作用。他汀對(duì)于腎移植患者療效不確定。但也可以使用。

    2、血壓控制

    大會(huì)認(rèn)為將血壓控制在 130/80mmHg 不僅困難而且是否有效還有待研究。然而 KDOQI 及 KDIGO 仍在采用此標(biāo)準(zhǔn)。尚沒(méi)有實(shí)驗(yàn)研究血壓控制對(duì)腎臟預(yù)后的影響。

    RAAS 阻滯劑具有心血管及腎臟保護(hù)作用。尚沒(méi)有實(shí)驗(yàn)比較 ACEI 及 ARB 的作用。但 ACEI 及 ARB 聯(lián)用是有害的。RAAS 阻滯劑對(duì)于早期、晚期腎病都有效。對(duì)于血壓正常的 CKD 患者效果還不清楚。

    近來(lái)糖尿病是否需低鈉飲食有了爭(zhēng)議。大會(huì)認(rèn)為低鈉飲食能加強(qiáng) ACEI/ARB 的降壓及抗尿蛋白作用，增加腎臟保護(hù)作用。雖然對(duì)于 DKD 現(xiàn)在仍有很多問(wèn)題亟待解決，但總體來(lái)說(shuō)，還是取得了很大的進(jìn)步。