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    子宮腺肌病國(guó)內(nèi)命名是比較混亂的，有子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤、子宮肌腺癥、子宮肌腺病等，中華婦產(chǎn)科雜志正規(guī)命名為子宮腺肌病。其臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)增多，可能伴有不孕，子宮增大及導(dǎo)致的壓迫癥狀等。最主要的癥狀為疼痛與月經(jīng)增多，疼痛的機(jī)制主要是由于子宮痙攣性收縮引起。超過(guò)60%患者表現(xiàn)為繼發(fā)并且進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，40%患者有經(jīng)量過(guò)多表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致貧血。

    子宮腺肌病到底會(huì)不會(huì)引起不孕？目前有爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生認(rèn)為它會(huì)通過(guò)影響受精卵著床等方面影響受孕，科研方面又缺乏直接證據(jù)，周教授談到自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，輕度的腺肌病對(duì)生育的影響不大，嚴(yán)重的腺肌病的確會(huì)引起不孕，同時(shí)有證據(jù)證明腺肌病患者即使妊娠也容易流產(chǎn)早產(chǎn)。同時(shí)，影響受孕的疾病如果合并腺肌病會(huì)進(jìn)一步降低懷孕率，如單發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥、直腸**隔內(nèi)膜異位等患者懷孕率為43%,而同時(shí)合并有子宮腺肌病的患者懷孕率僅為11%,下降了70%.因此，應(yīng)該對(duì)腺肌病提高重視。

    腺肌病的診斷并不是難點(diǎn)，關(guān)鍵在于治療。病理診斷雖然為金標(biāo)準(zhǔn)，但病理診斷通常術(shù)后做，因此目前認(rèn)為**超聲與MRI也可診斷腺肌病。

    從子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)出發(fā)，其治療策略主要包括三個(gè)方面：緩解疼痛；減少出血；促進(jìn)生育。方案的選取主要取決于：癥狀、年齡、生育要求。而治療方法主要為觀察、手術(shù)、藥物治療三種。癥狀輕的患者主要考慮保守治療，癥狀重的患者手術(shù)治療，如果重型患者拒絕手術(shù)，依然可以通過(guò)藥物治療。

    觀察法

    目前腺肌病觀察法主要適用于圍絕經(jīng)期患者，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜萎縮，病情自然會(huì)好轉(zhuǎn)，但也有個(gè)體化差異，如某患者46歲診斷為子宮腺肌病，未絕經(jīng)，采用觀察療法，直到53歲子宮腺肌瘤生長(zhǎng)至1050g,采用根治性手術(shù)切除子宮，因此圍絕經(jīng)期患者應(yīng)查卵巢儲(chǔ)備功能，若儲(chǔ)備功能非常好，依然建議子宮切除。

    手術(shù)治療

    根治性手術(shù)：在完成生育后，全子宮切除術(shù)是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)非常有效的治療方式。

    保守性手術(shù)：適用于有生育要求以及要求保留子宮的患者，包括：子宮腺肌瘤挖除術(shù)，子宮內(nèi)膜去除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，超聲聚焦，電消融，局部硬化治療（該方法不被提倡），以及最近興起的U形子宮切除成形術(shù)等方法。

    子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于完成生育，月經(jīng)量多的輕度子宮腺肌病患者，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)也有所改善，目前也有二代如微波、冷凍、射頻等破壞子宮內(nèi)膜的方法可供選擇。術(shù)后一般喪失生育能力，因此有生育要求的患者避免選擇。

    介入治療：適用于病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，至少2-3年內(nèi)患者的癥狀明顯減輕，但是5年后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,甚至出現(xiàn)介入術(shù)后患者妊娠的情況，并發(fā)癥相對(duì)較多。

    腺肌瘤挖除術(shù)：

    如果患者的腺肌瘤類似肌瘤，挖除效果較好，雖然很多腺肌瘤在MRI、超聲上回報(bào)是局限性的，實(shí)際腺肌瘤的界限非常不清楚，因此腺肌病的挖除要適可而止量力而行，最基本要保證術(shù)后可以縫合。

    針對(duì)要保留生育功能的年輕患者，周教授分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前先打三針GnRH-a再行手術(shù)，手術(shù)中，先在手術(shù)部位注射稀釋的垂體后葉素鹽水使血管收縮子宮變?yōu)榘咨?，然后單極電勾切開(kāi)漿膜肌層，再冷刀挖除病灶，最后縫合肌層。

    針對(duì)囊性腺肌病患者，特別注意一定要將囊性病灶切除，因?yàn)樵摬≡钆c痛經(jīng)有直接聯(lián)系，因此，腺肌瘤切下后一定要檢查是否將病灶一并挖除，通常囊性腺肌病患者疼痛會(huì)比較嚴(yán)重。

    囊性子宮腺肌病也叫做青春期囊性子宮腺肌病，因?yàn)檫@類患者通常為年輕女性。周教授提到，曾有腺肌瘤挖除術(shù)后病檢回報(bào)低度惡性子宮間質(zhì)肉瘤的病例，因此術(shù)后也要重視病檢結(jié)果的追蹤。

    針對(duì)腺肌瘤挖除術(shù)，要考慮到患者的目的是什么，是否有生育要求，如果沒(méi)有生育要求徹底挖除病灶的意義不大，還要承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示，保守治療患者中，病灶完全切除的患者痛經(jīng)緩解82.0%,經(jīng)量過(guò)多緩解率68.8%,懷孕率60.5%,部分切除的患者三項(xiàng)數(shù)據(jù)分別為81.8%,50.0%,46.9%,因此，如果患者以疼痛為主，并不追求病灶的完全切除，而要考慮術(shù)后縫合問(wèn)題。

    PSN（骶前神經(jīng)切除術(shù)）：痛經(jīng)嚴(yán)重的患者可以一試，只是宮頸癌都會(huì)保留骶前神經(jīng)的情況下，腺肌病還要神經(jīng)切除，周教授個(gè)人并不很認(rèn)同。

    U形子宮切除成形術(shù)：優(yōu)點(diǎn)在于痛經(jīng)緩解率特別高，經(jīng)量過(guò)多緩解率也特別好，但是術(shù)后子宮功能基本喪失。適用于無(wú)生育要求而要求保留子宮的患者。

    藥物治療

    GnRH-a:推薦連續(xù)用藥3-4個(gè)月，子宮明顯縮小，痛經(jīng)減輕。

    Norplant（左旋18甲基炔諾酮皮下埋植劑）：屬于避孕藥，痛經(jīng)緩解率高達(dá)100%,血CA125水平也有明顯下降，但是子宮體積無(wú)明顯縮小。

    LNG-IUS（曼月樂(lè)）：對(duì)月經(jīng)過(guò)多和輕中度痛經(jīng)效果較好，不會(huì)使子宮縮小，而且有一定副反應(yīng)，它在使癥狀減輕的同時(shí)可能導(dǎo)致疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)，如果子宮過(guò)大，曼月樂(lè)容易掉出從而失去作用，此時(shí)可以采用GnRH-a預(yù)處理后使用曼月樂(lè)的方法，即使用GnRH-a使子宮縮小，然后再使用曼月樂(lè)，但是當(dāng)前并無(wú)嚴(yán)格的對(duì)照研究證明預(yù)處理后曼月樂(lè)的掉出率下降。

    助孕治療：如果子宮沒(méi)有明顯增大，可以直接進(jìn)行IVF-ET術(shù)，而子宮明顯增大的患者建議GnRH-a預(yù)處理將子宮縮小后行IVF-ET術(shù)。

    周應(yīng)芳教授結(jié)合典型病例，生動(dòng)形象地討論了子宮腺肌病的治療策略，他認(rèn)為針對(duì)該病的單純保守治療是相當(dāng)棘手的，在治療中應(yīng)該藥物與手術(shù)相互結(jié)合，互相補(bǔ)充，它的原則就是微創(chuàng)化、多樣化，更主要的是長(zhǎng)效化，即治療效果持久，并且要個(gè)體化即因人而異，不斷完善，從而在有限的醫(yī)療條件下為患者爭(zhēng)取最大的治療效果。