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【2015BAP指南】哪些抗抑郁藥療效更佳?

2015-07-05 22:21 閱讀:2253 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責任編輯:林夕
[導讀] 盡管有很多系統綜述及meta分析提示,對于初級保健及精神科門診的大部分患者而言,目前常可用到的抗抑郁藥療效相差無幾,然而,針對某些抗抑郁藥是否稍優(yōu)于其他藥物的爭論仍在持續(xù)進行。

    ☆ 頭對頭比較結果顯示,相比于其他抗抑郁藥,氯米帕明、文拉法辛、艾司西酞普蘭及舍曲林具有較小的優(yōu)勢;

    ☆ 其他證據提示,阿米替林和米氮平具有微弱的優(yōu)勢;

    ☆ 對于需要最大療效的患者(如嚴重抑郁或難治性患者),這種差異或有意義。

    盡管有很多系統綜述及meta分析提示,對于初級保健及精神科門診的大部分患者而言,目前??捎玫降目挂钟羲幆熜嗖顭o幾,然而,針對某些抗抑郁藥是否稍優(yōu)于其他藥物的爭論仍在持續(xù)進行。以下因素的不確定性增加了數據解讀的難度,包括所謂的“具有臨床意義的顯著性差異”究竟是什么,選擇性分析及藥廠贊助的議題等。一項納入了105項比較RCT的元回歸分析中,研究者并未找到療效的藥理學預測因素,但藥物的分類方法存疑;藥廠贊助雖然并無統計學意義,但卻是最強的影響因素。

    老藥

    早期的丹麥大學抗抑郁藥團體研究顯示,氯米帕明150mg/d的療效優(yōu)于西酞普蘭40mg/d及帕羅西汀30mg/d.但這些研究也存在一些問題,包括患者的住院狀態(tài)以及氯米帕明的睡眠效應對研究結果的影響等。在一項納入了100項研究的meta分析中,阿米替林針對住院抑郁患者的療效略優(yōu)于其他三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)及SSRIs,需治數NNT=24,但在非住院患者中則無此優(yōu)勢;住院可能反映了較高的抑郁嚴重度,但其他因素如抑郁類型及**風險等可能同樣有意義。

    一項針對MAOIs的meta分析顯示,苯乙肼及異卡波肼治療住院患者的療效劣于丙咪嗪;本項meta分析共納入了10項研究,應答率差異為14–20%,需治數5-7.然而,這些研究的質量參差不齊。另一項涉及可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMA)的meta分析提示,嗎氯貝胺針對住院患者的療效與丙咪嗪及氯米帕明并無差異,包括抑郁程度較重或伴有精神病性癥狀的患者。

    新藥

    SNRIs vs. SSRIs

    新型抗抑郁藥的藥理學更具特異性。目前,人們關注的一個興趣點在于雙通道的SNRIs(文拉法辛、度洛西汀及米那普侖)與SSRIs的療效對比。有兩項比較文拉法辛與SSRIs類藥物的meta分析,由于研究入組標準存在差異,結論同樣有所不同。Nemeroff等發(fā)現,文拉法辛療效略優(yōu)于SSRIs,該分析共納入了34項研究,緩解率差異5.9%,NNT=17;考慮單個SSRI時,文拉法辛僅相比于氟西汀具有統計學意義上的優(yōu)勢。與之形成對比的是,Weinmann等所開展的納入了17項研究的分析采用了更為嚴格的排除標準,4項轉歸指標中,文拉法辛僅在其中的2項上顯著優(yōu)于SSRIs,即治療應答率(NNT=27)及抑郁量表得分的改變,而在緩解及最終抑郁得分方面并無顯著差異。上述兩項研究均未發(fā)現發(fā)表偏倚的證據。

    一項更新的meta分析同時比較了文拉法辛(54項研究)及度洛西?。?4項RCTs)與SSRIs的療效及安全性進行了比較。結果顯示,文拉法辛在治療應答方面(OR 1.20)優(yōu)于SSRIs,但緩解則無顯著優(yōu)勢(1.12),其代價是副作用所導致的高脫落率(OR 1.38)。然而,鑒于文拉法辛的劑量-反應關系,以及僅在較高的劑量(>150mg)下方呈現雙作用機制,故該藥在研究中的劑量需加以考慮。度洛西汀的療效并不優(yōu)于SSRIs,而患者因不良反應而中斷治療的比例甚至高于文拉法辛(OR 1.79)。

    一項針對兩項文拉法辛及度洛西汀比較研究的匯總分析顯示,兩者在療效上無顯著差異,但文拉法辛的應答率在數值上更高,而度洛西汀并未達到預先設定的非劣性標準。一項針對米那普侖與SSRIs的meta分析顯示,兩者在應答率(6項研究,60% vs. 57.5%)方面無顯著差異。因此,目前尚無法總結歸納SNRIs之間或SNRIs與SSRIs的相對療效差異。

    另一項meta分析中,研究者比較了多種機制藥物(SNRIs、米氮平、米安色林及嗎氯貝胺)與SSRIs的療效。結果提示,前者略優(yōu)于后者(93項研究,應答率63.6% vs. 59.3%,NNT=24)。上述藥物的效應值類似,唯獨度洛西汀除外:該藥與SSRIs并無差異。然而,上述結果似乎在很大程度上被文拉法辛相關研究結果所促成。米氮平與SSRIs的比較結果并不確定。

    艾司西酞普蘭現象

    讓事態(tài)更為復雜的一個事實是,艾司西酞普蘭的療效顯著優(yōu)于其他SSRIs(8項研究,OR 1.29),但并不顯著優(yōu)于文拉法辛,盡管OR值類似且對艾司西酞普蘭有利(2項研究,OR 1.23)。兩者差異不大,10項研究的匯總數據顯示,治療應答率為66% vs. 62%(NNT=24),但在針對嚴重抑郁患者的分析中,兩者的差異較前稍大(68% vs. 58%, NNT 10)。一項Cochrane meta分析同樣發(fā)現,西酞普蘭在誘導應答(OR 0.67)及緩解(OR 0.53)方面劣于艾司西酞普蘭。將來是否會將艾司西酞普蘭作為研究的對照藥而非實驗藥,我們拭目以待。

    2009年,Cipriani及其同事發(fā)表了一項被廣泛引用的研究,該研究對有關12種新型抗抑郁藥的RCTs匯總數據進行了網絡meta分析。結果顯示,米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛及舍曲林的治療應答(臨床評分降低50%)率高于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀及瑞波西汀,而瑞波西汀的療效顯著劣于其他所有11種抗抑郁藥。將氟西汀作為標準對照,則舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平及瑞波西汀的OR值分別為0.80、0.76、0.78、0.73和1.48,數值越小者療效越好。另外,艾司西酞普蘭、舍曲林的治療中斷率顯著低于度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、瑞波西汀及文拉法辛。綜合考慮,舍曲林及艾司西酞普蘭擁有最為理想的療效及耐受性。

    一項后續(xù)的meta分析評估了234項研究,其中118項為頭對頭研究。這些頭對頭研究中,治療應答率對比最為顯著的包括艾司西酞普蘭對比西酞普蘭(OR 1.49)、舍曲林對比氟西?。∣R 1.42)及文拉法辛對比氟西?。∣R 1.47)。

    瑞波西汀

    上一部指南發(fā)布后,一項納入了所有NE再攝取抑制劑瑞波西汀相關數據(也包括未發(fā)表研究)的meta分析顯示,該藥并非一種有效的抗抑郁藥:緩解率不優(yōu)于安慰劑(OR 1.17),低于SSRIs(氟西汀、帕羅西汀及西酞普蘭,OR 0.80),因不良反應而停藥的比例同樣高于氟西?。∣R 1.79)。然而,另一項meta分析顯示,瑞波西汀的療效與SSRIs之間并無差異。一項2014年發(fā)表的RCT研究顯示,瑞波西汀與SSRIs之間的療效差異在考慮不依從因素后消失。

    無論如何,瑞波西汀療效的不確定性及較差的總體耐受性提示,臨床應避免常規(guī)使用瑞波西汀,但在患者此前對5-HT能抗抑郁藥物應答不佳時可以試用。

    總結

    抗抑郁藥之間的相對療效取決于以下因素:藥物是單獨考慮或是根據種類或藥理學性質分組考慮;存在量效關系的藥物的劑量是否被納入考慮;使用頭對頭比較、meta分析還是通過網絡meta分析進行非直接比較;何種藥物被作為對照藥。

    頭對頭比較的結果顯示,以下幾種抗抑郁藥具有較小的優(yōu)勢:氯米帕明、文拉法辛、艾司西酞普蘭及舍曲林;其他證據提示阿米替林和米氮平具有微弱的優(yōu)勢。盡管總體上看,這些差異并不大,NNT值較高,但對于需要療效最大化的具體患者(如嚴重抑郁或難治性患者),這些差異或許有意義。

    文獻索引:Cleare A et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. doi: 10.1177/0269881115581093. Epub 2015 May 12.


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