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    【新聞事件】：今天美國處方藥管理公司Express Sc**ts和CVS先后把Vivus的減肥藥Qysmia從支付目錄中剔除，這令本來就不景氣的Qysmia更加雪上加霜。上周Vivus宣布將削減50%的Qysmia消瘦人員以控制開銷，但這個舉措顯然不能增加Qysmia的消瘦。與Qysmia同時代的Belviq和Contrave也是步履艱難。最近上市的Saxenda需要注射，療效也一般。在研的beloranib也是注射劑，而且目前只針對一個很小的特殊人群。減肥藥市場為何就一直胖不起來呢？

    【藥源解析】： 隨著高熱量飲食的流行和重體力勞動的減少肥胖成為一個全球健康問題，美國有30%以上的肥胖人口，所以潛在市場十分龐大。自有記錄以來，全球人均壽命在持續(xù)穩(wěn)定上升。肥胖有可能逆轉這個趨勢。如果肥胖不能得到有效控制，人均壽命可能會第一次出現(xiàn)下降趨勢。肥胖是諸多慢性病尤其是糖尿病的主要風險因素，減肥可以一舉多得，同時控制多種常見慢性疾病。那為什么減肥藥物卻消瘦并不太好呢？這里的原因錯綜復雜，并非單一因素造成。

    首先很多人并不認為肥胖是疾病，認為肥胖只是美觀問題。所以無論患者和支付部門都認為減肥藥必須絕對安全才值得使用，令減肥藥的開發(fā)難度大大增加。當然改變這個看法最好的辦法是用臨床試驗證明減少5%體重也能帶來相當健康受益，但這種實驗成本很高，如果沒有大藥廠的參與很難做到。這個下面還會講到。

    其次是療效。人類進化的兩個最重要目標是保護攝入能量和抵御和其它物種為爭奪能量受傷帶來的感染（免疫系統(tǒng)）。所以要干擾能量儲存系統(tǒng)非常困難。除了Qysmia所有減肥藥都只能降低——5%體重。這個療效到底有多大健康受益現(xiàn)在沒有定論，但對于一個體重200斤的患者肯定不會不惜一切代價（如副作用和金錢）來降低10斤體重。

    第三就是副作用。20年前曾有一個風靡一時的減肥藥叫做Phen-fen，是phentermine（芬特明）和fenfluramine（氟**）的復方組合，但后來發(fā)現(xiàn)有心臟損傷副作用，結果打官司令廠家（惠氏）賠了200多億美元。加上后來的糖尿病藥物羅格列酮事件，現(xiàn)在FDA所有減肥藥要做心血管安全性實驗。多數(shù)減肥藥是通過中樞抑制食欲或興奮中樞，而這些GPCR受體普遍選擇性欠佳，所以都有一些副作用。這是醫(yī)生不愿使用減肥藥的一個主要原因。

    還有一個因素是芬特明，就是Phen-fen組合中的那個phen。芬特明只被批準用于短期減肥（<3個月）但并不是因為不能長期使用，而是因為這個藥很老。當時上市要求低，所以做三個月實驗就夠了。但實際使用中醫(yī)生非常相信這個產品，多年來一直是減肥首選藥物，現(xiàn)在占減肥市場的80%。

    最后就是推廣問題。肥胖是經典的重磅藥物市場，需要大量消瘦人員和針對終端患者的推廣。這可能是Vivus犯的最大錯誤。Qysmia能降低10%體重，論療效絕對天下第一。所以Vivus以為酒好不拍巷子深，拒絕與大藥廠合作。Orexigen和武田的合作因為他們擅自公開未結束臨床實驗而鬧的不可開交。Arena的合作伙伴衛(wèi)材也難以勝任推動這樣一個復雜市場的能力和規(guī)模。減肥市場需要當年默沙東開辟他汀市場的能量和執(zhí)行力，當然也需要洛伐他汀那樣的顛覆性藥物。