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    原發(fā)性醛固酮增多癥，過(guò)去曾因罕見(jiàn)而被視為“令專(zhuān)家抓狂”的內(nèi)分泌失調(diào)疾病。目前，我們逐漸認(rèn)識(shí)到，實(shí)際上5%-10%的既往被診斷為基礎(chǔ)高血壓的患者是由于原發(fā)性醛固酮增高癥所致。

    科羅拉多大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌學(xué)及糖尿病治療中心主任Michael T. McDermott教授在科羅拉多大學(xué)主辦的國(guó)際內(nèi)科學(xué)大會(huì)上解釋道，原發(fā)性醛固酮增多癥即腎上腺在沒(méi)有腎素**下產(chǎn)生過(guò)多醛固酮，而醛固酮能通過(guò)促進(jìn)腎小管鈉鉀交換及氫鉀交換，從而導(dǎo)致水鈉潴留，并最終產(chǎn)生三種疾病狀態(tài)：高血壓、低鉀血癥、代謝性酸中毒。McDermott教授指出，原發(fā)性醛固酮增多癥目前已經(jīng)是能夠被治療的疾病，依據(jù)不同的臨床亞型可以采取手術(shù)或藥物保守治療的治療方式。因此，臨床醫(yī)生明白如何選擇篩查對(duì)象，以及熟悉如何確診該疾病，并且進(jìn)一步能夠進(jìn)行疾病亞型分類(lèi)，對(duì)于醛固酮增多癥的診治是非常重要的。

    原發(fā)性醛固酮增多癥最主要的兩種臨床亞型是：一種是特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA），也就是雙側(cè)腎上腺增生，臨床上2/3的病例為這一類(lèi)型；另一種是單側(cè)的醛固酮腺瘤。

    那么，哪些高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查呢？1.任何診斷為“難治性高血壓”的患者，即在聯(lián)合使用三種甚至更多類(lèi)型降壓藥的情況下血壓仍不能得到控制的人群；2.重度高血壓患者，即血壓高于160/100mmHg的人群；3. 20歲以前發(fā)現(xiàn)的高血壓患者；4.以及合并低鉀血癥的高血壓患者，而低鉀血癥可以是自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)。

    篩查實(shí)驗(yàn)需要使患者在晨起時(shí)坐臥位10分鐘后，收集靜脈血檢測(cè)血漿醛固酮水平及醛固酮、腎素活性。陽(yáng)性結(jié)果是血漿醛固酮水平>15 ng/dL,并且血漿醛固酮/腎素活性比<20.

    McDermott博士指出，在服用降壓藥的情況下同樣能通過(guò)以上方法進(jìn)行檢測(cè)，但安體舒通是個(gè)例外。服用安體舒通的患者需停藥至少2周后才能進(jìn)行該檢查。

    獲得陽(yáng)性篩查結(jié)果后，需進(jìn)行確認(rèn)，即在擴(kuò)容下增高的醛固酮水平不受抑制。臨床上有兩種常用擴(kuò)容方法：使患者連續(xù)3天高鹽飲食，如果按美國(guó)人典型的高鹽飲食習(xí)慣，則每天吃薯?xiàng)l即可。或者持續(xù)4小時(shí)靜脈滴注2L生理鹽水。第3天收集24小時(shí)尿送檢，若尿醛固酮水平仍大于12μg,即能確診原發(fā)性醛固酮增多癥。

    McDermott博士強(qiáng)調(diào)，若任何正常人在進(jìn)行了3天的高鹽飲食后，第3天采集24小時(shí)尿進(jìn)行檢測(cè)，尿醛固酮水平會(huì)降至0,因此若仍然超過(guò)12μg,則肯定是異常的。同樣的，進(jìn)行4小時(shí)鹽水輸注后檢測(cè)血漿醛固酮水平，若超過(guò)10ng/dL則也能確診。

    當(dāng)?shù)陀?0歲患者出現(xiàn)重度高血壓或重度低鉀血癥，均強(qiáng)烈提示存在醛固酮腺瘤。此外，血漿醛固酮水平>25ng/dL或尿醛固酮超過(guò)3012μg/24h,同樣提示為腫瘤可能，因?yàn)槟[瘤相比良性雙側(cè)腎上腺增生所產(chǎn)生的醛固酮更多。

    當(dāng)且僅當(dāng)患者同意接受手術(shù)治療，才建議接受進(jìn)一步的檢查——腹部CT掃描，以顯示醛固酮腺瘤的情況。當(dāng)檢查顯示單側(cè)腎上腺大于1cm的低密度結(jié)節(jié)，并且患者年齡小于35歲，則應(yīng)接受腹腔鏡下或開(kāi)放式腎上腺切除術(shù)治療。術(shù)前患者應(yīng)接受螺內(nèi)酯或依普利酮治療。

    雙側(cè)腎上腺良性增生在年齡大于32歲的患者中較醛固酮腺瘤更常見(jiàn)。因此，即便在這些患者中發(fā)現(xiàn)單側(cè)結(jié)節(jié)，還可以考慮腎靜脈插管取樣。如果插管取樣結(jié)果為單側(cè)病變，則性腎上腺切除術(shù)。如果并沒(méi)有明顯單側(cè)化。則考慮患者為特發(fā)性腎上腺增生，接受藥物保守治療即可。對(duì)于低鉀血癥，采用醛固酮拮抗劑即可使血鉀恢復(fù)正常，但并不足以控制血壓，還應(yīng)該聯(lián)用鈣通道阻斷劑、ACEI及/或ARB類(lèi)藥物。