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    麻醉用藥屬于一種相對(duì)獨(dú)特的用藥方式，它通常需要在較短的手術(shù)過程中使用多種藥物。然而，任何藥物的使用都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏和類過敏反應(yīng)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，該類反應(yīng)的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，已引起各發(fā)達(dá)國(guó)家的廣泛重視，也使得過敏和類過敏反應(yīng)成為目前國(guó)際麻醉界的研究熱點(diǎn)之一。本文著重就麻醉中的這兩種反應(yīng)的反應(yīng)機(jī)制、產(chǎn)生誘因、臨床現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行初探。

    一 、反應(yīng)機(jī)制

    被致敏的機(jī)體再次接觸相同的變應(yīng)原，因免疫應(yīng)答過強(qiáng)而導(dǎo)致?lián)p傷的過程統(tǒng)稱為超敏反應(yīng)。1963 年Coombs 和Cell 根據(jù)反應(yīng)的發(fā)生速度、發(fā)病機(jī)制和臨床特征將超敏反應(yīng)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Ⅰ-Ⅲ型由抗體介導(dǎo)，可經(jīng)血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移，反應(yīng)發(fā)生較慢，稱為“遲發(fā)型”超敏反應(yīng)。而我們臨床麻醉過程中出現(xiàn)的主要是Ⅰ型超敏反應(yīng)，又稱過敏反應(yīng)，是指機(jī)體再次接觸抗原后迅速發(fā)生的、導(dǎo)致組織損傷的免疫反應(yīng)。它在四種超敏反應(yīng)中發(fā)生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現(xiàn)癥狀，具有明顯個(gè)體差異和遺傳背景。其發(fā)生反應(yīng)的過程為：外源性或內(nèi)源性變應(yīng)原刺激機(jī)體單核吞噬系統(tǒng)（淋巴結(jié)、肝、脾等）而引起漿細(xì)胞反應(yīng)，產(chǎn)生特異性反應(yīng)素——IgE，IgE 分子附著于肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞的IgE 受體，由此可使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸同種變應(yīng)原時(shí)，附著于肥大細(xì)胞的IgE 與特異性變應(yīng)原橋聯(lián)，激發(fā)相關(guān)細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個(gè)變態(tài)反應(yīng)。

    在過敏反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個(gè)不可缺少的階段，釋放過敏介質(zhì)是肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，介質(zhì)有組胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子，其病理改變以毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)。

    類過敏反應(yīng)是一種無(wú)免疫系統(tǒng)參與的，由化學(xué)性或藥理性介導(dǎo)的，首次用藥即表現(xiàn)出與過敏反應(yīng)相似癥狀的臨床反應(yīng)。它系藥物直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞而釋放大量組胺，由此產(chǎn)生過敏反應(yīng)樣癥狀。最近Mertes 提出：非免疫介導(dǎo)的類過敏反應(yīng)中，僅有嗜堿粒細(xì)胞被激活。但此觀點(diǎn)還有待證實(shí)?？烧T發(fā)類過敏反應(yīng)癥狀的藥物包括阿片類藥、肌松藥、硫噴妥鈉、丙泊酚等。其主要介導(dǎo)物質(zhì)是組胺，癥狀表現(xiàn)與組胺濃度有關(guān)：組胺濃度小于或等于1ng/ml，無(wú)癥狀；1~2ng/ml，僅有皮膚反應(yīng)；大于3ng/ml，出現(xiàn)全身反應(yīng)；大于100ng/ml，出現(xiàn)嚴(yán)重全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心血管及呼吸系統(tǒng)癥狀。

    二、 誘 因

    在目前有關(guān)過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)的研究中，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的權(quán)威資料。由于過敏反應(yīng)本身是一種臨床綜合癥，可由免疫復(fù)合物或補(bǔ)體所介導(dǎo)，伴有各種不同的病理過程，其誘因各不相同。而因藥物引起的，可被稱為“醫(yī)源性過敏”常見致敏觸發(fā)物如下：

    1 .麻醉藥

    （1） 肌松劑

    為術(shù)中此類反應(yīng)的最常見誘因，主要是引起過敏反應(yīng)，以琥珀膽堿、羅庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨常見。

    （2 ）麻醉鎮(zhèn)痛藥

    嗎啡引起組胺釋放可達(dá)100%，多見于類過敏反應(yīng)。

    （3 ）局部麻醉藥

    酯類局麻藥普魯卡因較易引起過敏反應(yīng)，其分解代謝產(chǎn)物——氨苯甲酸具有高度抗原性和復(fù)合性。酰胺類則少見。

    （4） 靜脈麻醉藥

    偶見過敏反應(yīng)，主要尤其賦形劑誘發(fā)。如丙泊酚乳劑和依托咪酯乳劑中的油酸鈉、卵磷脂、大豆油及甘油。

    2.術(shù)中治療用藥

    （1 ）魚精蛋白

    魚精蛋白為肝素拮抗劑，從蛙魚類精子中提取，直接誘發(fā)細(xì)胞釋放組胺。糖尿病人長(zhǎng)期服用含魚精蛋白的胰島素，過敏反應(yīng)發(fā)生率增高。

    （2） 骨粘和劑

    人工關(guān)節(jié)骨粘又稱丙烯酸類粘和劑，為一高分子聚合物，由于單體成分太多容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，主要對(duì)心血管影響較大。

    （3 ）抗生素

    青霉素和頭孢類藥物仍為主要原因。

    3 .擴(kuò)容劑

    （1 ）全血

    在血型無(wú)誤，交叉配合試驗(yàn)陰性的輸全血病例中，約有3%病人可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應(yīng)，與病人的過敏體質(zhì)有關(guān)。

    （2 ）血漿代用品

    包括血漿蛋白、人工膠體液（右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉）均可能誘發(fā)類過敏反應(yīng)，但血定安多發(fā)，且容易發(fā)生在慢性炎癥、老年病人及過敏體質(zhì)病人。

    在國(guó)外相關(guān)報(bào)道中，Lawxenaire 發(fā)現(xiàn)在1997-1998 年產(chǎn)昌國(guó)發(fā)生的467 例過敏反應(yīng)中，居前兩位的是肌松劑（69.2%）和乳膠（12.1%）；肌松劑中占前兩位的是琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨。Mertes 通過研究1999-2000 年期間發(fā)生在法國(guó)的518 例過敏或類過敏反應(yīng)中，導(dǎo)致過敏反應(yīng)最常見的誘因是肌松劑（58.2%），其次為乳膠（16.7%）和抗生素（15.1%），再次為膠體（4.0%），鎮(zhèn)靜催眠藥（3.4%）和阿片類藥物（1.3%）。在引起過敏反應(yīng)的肌松劑中，羅庫(kù)溴按（43.1%）和琥珀膽堿（22.6%）位列前兩位，其次為阿曲庫(kù)銨（19.0%）和維庫(kù)溴銨（8.5%），隨后為潘庫(kù)溴銨（3.0%），美維松（2.6%）和順式阿曲庫(kù)銨（0.6%）。

    肌松劑因其特殊的分子結(jié)構(gòu)式成為致敏原。所有肌松劑都是季銨化合物，無(wú)需與大的載體分子結(jié)合或半抗原化，直接可與肥大細(xì)胞和嗜堿業(yè)細(xì)胞表面的IgE 分子發(fā)生交聯(lián)，誘發(fā)過敏反應(yīng)。而美維松化學(xué)結(jié)構(gòu)屬芐異喹啉類化合物，其起效時(shí)有三種結(jié)構(gòu)（順-順、順-反、反-反），不易于IgE 分子發(fā)生交聯(lián)。先天性脊柱裂、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者和醫(yī)療工作者中高發(fā)乳膠過敏。對(duì)存在異質(zhì)性和對(duì)食物或?qū)δ承┧{梨、水蜜桃、香蕉、無(wú)花果、栗子、榛子、西瓜、菠蘿、番木瓜等）不耐受的患者，其發(fā)生乳膠過敏的概率大大高于肌松劑過敏的發(fā)生率。此外，無(wú)論是過敏還是類過敏反應(yīng)中，女性發(fā)病率都在男性的一倍以上，這主要是因?yàn)榕源罅拷佑|化妝品所致。

    總的來(lái)說，由于近年來(lái)對(duì)致敏性相對(duì)較少的天然藥物的使用日見減少，而取代以可形成半抗原的合成藥物的大量使用，同時(shí)隨著用藥方法的不規(guī)范，不同藥物之間交叉過敏的增加，以及大量新藥的引入，使得藥物的過敏和類過敏反應(yīng)發(fā)生率逐年上升。

    三、 臨床癥狀

    藥物過敏反應(yīng)或類過敏反應(yīng)癥狀常在注藥后1~5min 內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為急性的反應(yīng)，80%以上來(lái)勢(shì)兇猛，有的來(lái)不及搶救即已死亡。主要表現(xiàn)集中在心血管、皮膚和呼吸系統(tǒng)：

    1. 心血管系統(tǒng)

    病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安，冷汗，心悸。接著胸悶，心律失常，脈率細(xì)速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由于組胺促使毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體大量外滲所致。

    2. 皮膚系統(tǒng)

    患者可出現(xiàn)皮膚潮紅，瘙癢，風(fēng)團(tuán)樣皮疹或一過性血管性水腫。這主要是患者血管內(nèi)液體喪失嚴(yán)重，靜脈回流受阻所致。

    3. 呼吸系統(tǒng)

    開始感覺咽喉部發(fā)癢，咳嗽，噴嚏，聲音嘶啞，檢查時(shí)可見咽喉部水腫，迅速出現(xiàn)喘息，喉梗阻，頑固性支氣管痙攣，呼吸急促，嚴(yán)重紫紺，甚至肺水腫。

    值得指出的是：過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)并不能僅僅依賴臨床癥狀區(qū)分。目前國(guó)際通行做法是將過敏反應(yīng)臨床癥狀分為4 級(jí)：Ⅰ級(jí)：僅僅出現(xiàn)皮膚癥狀；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)明顯的但尚無(wú)生命危險(xiǎn)的癥狀，包括皮膚反應(yīng)，低血壓（血壓下降30%伴其它不可解釋的心動(dòng)過速）；Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)威脅生命的癥狀，包括心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，心律失常及嚴(yán)重的氣道痙攣；Ⅳ級(jí)：循環(huán)無(wú)效，心肺驟停。當(dāng)用此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)比較臨床癥狀的嚴(yán)重程度時(shí)，過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)大大重于類過敏反應(yīng)。大多數(shù)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)屬于Ⅱ，Ⅲ級(jí)，多表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)受損和支氣管痙攣；而類過敏反應(yīng)多屬于Ⅰ級(jí)，主要表現(xiàn)為皮膚癥狀。類似的是，同樣是過敏反應(yīng)，由肌松劑和抗生素引起的臨床癥狀的嚴(yán)重程度往往超過了由乳膠引起的癥狀。

    四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    過敏反應(yīng)的診斷主要依靠臨床病史及皮膚試驗(yàn)和/或IgE 測(cè)試結(jié)果。確診還是依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，包括皮膚過敏試驗(yàn)，嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺實(shí)驗(yàn)，針對(duì)乳膠和肌松劑的特異性的放射免疫吸附試驗(yàn)，以及致敏物的測(cè)定試驗(yàn)，而類過敏反應(yīng)的診斷還主要依賴于排除法。

    由于最近有研究認(rèn)為，IgE 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)同時(shí)可激活肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞，而非免疫介導(dǎo)的類過敏反應(yīng)僅有嗜堿粒細(xì)胞被激活。肥大細(xì)胞被激活時(shí)可釋放類胰蛋白酶、原貯存的組胺、以及新合成的血管活性因子?？紤]到人類肥大細(xì)胞中類胰蛋白酶含量是嗜堿粒細(xì)胞的300~700 倍，所以Fisher 認(rèn)為血漿中類胰蛋白酶濃度的顯著增加，可以作為是肥大細(xì)胞被廣泛激活的顯著標(biāo)志。因此，盡管胰蛋白酶在某些情況下也會(huì)增高，但當(dāng)其濃度大于25ug/l 時(shí)，可以作為麻醉中發(fā)生過敏反應(yīng)的一個(gè)高敏感性指標(biāo)，也可以作為鑒別過敏和類過敏反應(yīng)的依據(jù)之一。但這還有待進(jìn)一步證實(shí)。

    五、預(yù) 防

    對(duì)于過敏反應(yīng)而言，必須強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，最好是預(yù)先發(fā)現(xiàn)和減少潛在的危險(xiǎn)。

    （1）術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，包括花粉、食物以及各種藥物過敏史。
    （2）疑過敏病例，盡量避免可能誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物，必要時(shí)應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行系+系統(tǒng)篩查。
    （3）使用容易致敏藥物前，做好搶救準(zhǔn)備，急救設(shè)備與藥物應(yīng)處于隨時(shí)備用狀態(tài)。
    （4）嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)征，不用容易導(dǎo)致過敏藥物，對(duì)必須使用已知致敏藥物時(shí)，應(yīng)先脫敏。并在用藥前使用預(yù)防性藥物。
    （5）預(yù)防性藥物包括H1 受體拮抗劑（仙特敏、苯海拉明），H2 受體拮抗劑（西咪替丁，雷尼替丁）和皮質(zhì)類固醇（潑尼松）
    （6）隨著認(rèn)識(shí)的提高，醫(yī)療工作者、先天性脊柱裂和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕乳膠過敏。術(shù)中可能接觸乳膠環(huán)境（包括呼吸氣囊、呼吸機(jī)回路、面罩、乳膠手套、止血帶、針筒內(nèi)芯、靜脈補(bǔ)液通路等）都應(yīng)避免。

    六、處 理

    臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期中需要使用各種藥物，因此遇到藥物過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)的機(jī)會(huì)較多，一旦發(fā)生藥物過敏，往往來(lái)勢(shì)兇猛，必須爭(zhēng)分奪秒搶救才有可能挽回生命。

    1 .輕度過敏反應(yīng)

    出現(xiàn)尋麻疹和血壓輕度下降，一般停藥后病情緩解，并使用抗過敏藥物。出現(xiàn)哮喘可用茶堿類藥。如果是遲發(fā)性過敏反應(yīng)應(yīng)留診觀察數(shù)小時(shí)。

    2 .中度過敏反應(yīng)

    除全身尋麻疹外尚有脈速、心律失常、低血壓與氣急，治病給H2 受體拮抗劑與β受體激動(dòng)劑，如異丙腎上素吸入、多巴酚丁胺、腎上腺素靜脈注射，必要時(shí)使用微泵維持。同時(shí)給予皮質(zhì)激素氫化考的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等。

    3. 重度過敏反應(yīng)

    病情進(jìn)展迅速，即刻或數(shù)小時(shí)危及生命，最初表現(xiàn)手足腫脹，伴呼吸循環(huán)癥狀，迅速演變至休克，喉頭水腫，支氣管痙攣而出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫，致生命垂危。在補(bǔ)充容量抗休克的同時(shí)，應(yīng)立即糾正氣道阻塞，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣，保持氣道通暢，靜脈注射激素、β受體激動(dòng)劑、氨茶堿、腎上腺素。密切注意心律變化，隨時(shí)做好心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備，必須就地?fù)尵?，?zhēng)分奪秒，不可耽誤時(shí)機(jī)。

    總體而言，雖然過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)在麻醉中常出現(xiàn)，但其絕大多數(shù)僅僅表現(xiàn)為皮膚癥狀；真正具有生命威脅的患者僅占手術(shù)總量的1/5000~1/10000。由于沒有藥物可以絕對(duì)預(yù)防過敏反應(yīng)，麻醉醫(yī)生應(yīng)提高警惕，一旦發(fā)生此類反應(yīng)，處理時(shí)要果斷、迅速、堅(jiān)決，并力爭(zhēng)對(duì)過敏反應(yīng)可能的變應(yīng)原在術(shù)中和術(shù)后做徹底調(diào)查