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    四、問題在哪里？

    "可你知道現(xiàn)在多數(shù)病人已經(jīng)不堪重負(fù)，負(fù)擔(dān)不起醫(yī)生的高工資。"

    "表面看似乎如此。但實(shí)際情況并非如此。

    許多人認(rèn)為為了讓所有的人看得起病，我們現(xiàn)階段應(yīng)該人為地壓低醫(yī)生的工資水平，他們以為這樣就可以減輕患者的負(fù)擔(dān)。不僅如此，他們還反對(duì)醫(yī)院合理收取診療費(fèi)。當(dāng)醫(yī)院難以為繼，而**又不堪重負(fù)時(shí)，有人想到了以藥養(yǎng)醫(yī)。這一政策的實(shí)施，倒是不僅解決了醫(yī)院的生存問題，還養(yǎng)活了一大批藥廠、醫(yī)藥公司和**官員。殊不知，從此潘多拉魔盒被打開，回扣泛濫、腐敗盛行、藥價(jià)飛漲，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)直線上升，許多人已經(jīng)看不起病。

    從某種意義上說，現(xiàn)在許多人看不起病正是源于**為了把醫(yī)療費(fèi)降到大多數(shù)人可以承受的范圍而做的種種努力。

    因此我們說，為了讓絕大多數(shù)人看得起病，必須要給醫(yī)生加工資。如果能夠理順醫(yī)療體制，醫(yī)生工資增加不但不會(huì)增加還會(huì)降低患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)也不需要**增加投入。"

    "這聽起來有點(diǎn)匪夷所思，愿聞其詳。"

    "你想一想，要想降低患者的負(fù)擔(dān)，是不是得讓醫(yī)生合理用藥，合理檢查？而要讓醫(yī)生合理用藥，合理檢查就必須讓醫(yī)生有一個(gè)合理的報(bào)酬，而且這個(gè)報(bào)酬應(yīng)該取決于醫(yī)生勞動(dòng)付出的多少，而不是藥品消瘦的多少。"

    "我同意醫(yī)生的工資應(yīng)該高一些，只是你認(rèn)為醫(yī)生的收入應(yīng)該多高比較合適？"

    "這不容易確定。合理的價(jià)格本應(yīng)該由市場(chǎng)決定，但是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)我們尚沒有建立較為完善的市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制。不過，可以肯定的是，如果醫(yī)生的合法收入達(dá)到今天醫(yī)生包括回扣、紅包收入在內(nèi)的實(shí)際收入，同時(shí)又能夠理順醫(yī)療體制，那么由于節(jié)約了很大的*成本，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)有明顯的減輕。有人測(cè)算過，將藥價(jià)降至目前的三分之一，同時(shí)將主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生的合法月收入提高到兩萬(wàn)元左右，患者的醫(yī)療費(fèi)用平均可以減少兩成。"

    "藥費(fèi)支出下降了，可是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上去了，總的醫(yī)療費(fèi)用怎么降下來的？"

    "醫(yī)療費(fèi)用的降低來自于兩個(gè)方面。第一個(gè)方面是'大處方'的減少。在現(xiàn)有體制下，醫(yī)生為了拿到100元錢的售藥回扣或者獎(jiǎng)金，他需要給病人開出500元錢的藥方，盡管按照患者的病情可能5元錢的藥品就解決問題了，甚至不用吃藥，回家休息幾天就可以了。這就是所謂的'大處方'問題。如果醫(yī)生能夠通過診療費(fèi)堂堂正正地拿到100元錢的合法收入，他就沒有必要開出那500元的'大處方'了。

    第二個(gè)方面是*成本的降低。具體地講，患者直接以診療費(fèi)形式支付醫(yī)生報(bào)酬，和現(xiàn)在這種支付高藥價(jià)然后以回扣形式進(jìn)入醫(yī)生手中這種方式相比，中間消耗的費(fèi)用少多了。在現(xiàn)在這種回扣模式下，醫(yī)生拿到100元回扣的同時(shí)，其他相關(guān)人員也會(huì)拿到不低于100元的回扣。同時(shí)醫(yī)藥代表也會(huì)獲得不菲的業(yè)績(jī)提成。這不低于200元的費(fèi)用都是患者以藥費(fèi)形式支付的。"

    "我明白了，如果把醫(yī)生的診療費(fèi)提高100元，從而醫(yī)生的合法收入不低于目前的實(shí)際水平。同時(shí)藥價(jià)降下來，那么患者盡管診療費(fèi)用增加了100元，但是藥費(fèi)卻能夠節(jié)約500多元，自然總的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)下降。

    可是如果這樣改革，那些除醫(yī)生以外拿回扣的人員還有醫(yī)藥代表的受益就會(huì)明顯受損，他們?cè)趺磿?huì)同意這一改革？"

    "問題就在于此。這就是我前面為什么一再?gòu)?qiáng)調(diào)'如果能夠理順醫(yī)療體制'的原因。

    上面所講的這種改革建議觸動(dòng)了現(xiàn)有的利益格局。事實(shí)上，改'以藥養(yǎng)醫(yī)'為'以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)'是一種利益格局的調(diào)整，改革的受益者是醫(yī)生和患者。但是行政主導(dǎo)利益集團(tuán)會(huì)受損。這個(gè)利益集團(tuán)即包括目前有權(quán)對(duì)醫(yī)院行使管制權(quán)力的各類**部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生等專業(yè)技術(shù)人員之外的行政人員，這個(gè)集團(tuán)是現(xiàn)有醫(yī)療體制的主導(dǎo)者也是最大受益者，在上述改革建議下，他們的經(jīng)濟(jì)利益和行政地位都會(huì)受損，從而他們將會(huì)是改革的反對(duì)者。醫(yī)療體制改革的困境正在于此。"

    "你的意思是，在現(xiàn)行體制下，不可能單獨(dú)給醫(yī)生加工資。"

    "是的，只要實(shí)質(zhì)性的醫(yī)療體制改革無(wú)法進(jìn)行，你就不可能單獨(dú)給醫(yī)生加工資。你可能沒有意識(shí)到，在我們這個(gè)社會(huì)中，醫(yī)生這個(gè)群體其實(shí)是個(gè)相對(duì)的、有時(shí)候甚至是絕對(duì)的弱勢(shì)群體。實(shí)際上醫(yī)生是改革的最大期盼者，因?yàn)樗麄兪乾F(xiàn)行體制的受害者。"

    "怎么是這樣？難道醫(yī)療行業(yè)不是醫(yī)生在當(dāng)家作主嗎？衛(wèi)計(jì)委門的**官員許多不都是醫(yī)生出身嗎？醫(yī)院的院長(zhǎng)絕大多數(shù)不也是醫(yī)生出身嗎？"

    "實(shí)際的權(quán)力結(jié)構(gòu)不是據(jù)此判斷的。并不是醫(yī)生出任衛(wèi)計(jì)委長(zhǎng)、局長(zhǎng)、醫(yī)院院長(zhǎng)就意味著醫(yī)生這個(gè)群體就是醫(yī)療行業(yè)的主導(dǎo)者。如果這樣，那劉邦建立的漢王朝及朱元璋建立的明王朝不都是農(nóng)民當(dāng)家作主的政權(quán)了嗎？"

    "是這個(gè)理兒?？稍斐山裉爝@種局面的根源在哪里？有人說是市場(chǎng)化惹的禍。"

    “有一點(diǎn)可以肯定的是，不管醫(yī)療體制存在的問題根源何在，這些問題都與市場(chǎng)化無(wú)關(guān)。

    何謂市場(chǎng)化？市場(chǎng)化至少應(yīng)該是自由進(jìn)入、自由競(jìng)爭(zhēng)、自由選擇吧？市場(chǎng)化至少應(yīng)該由市場(chǎng)定價(jià)吧？我們的醫(yī)療行業(yè)具有上述哪個(gè)特征？

    市場(chǎng)化允許憑借行政權(quán)力牟利嗎？市場(chǎng)化允許壟斷嗎？市場(chǎng)化允許剝奪消費(fèi)者的自由選擇權(quán)嗎？市場(chǎng)化允許機(jī)構(gòu)臃腫，人浮于事、效率低下嗎？市場(chǎng)化允許**行政定價(jià)，并且比價(jià)關(guān)系扭曲嗎？我們醫(yī)療體制存在的這些問題哪個(gè)是市場(chǎng)化導(dǎo)致的？

    所有這些問題明明是不折不扣的**管制所致，明明是**失靈，怎么扯到'市場(chǎng)化'身上了？”