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    一、醫(yī)生怎么了？

    "人們說現(xiàn)在是內(nèi)科大夫開大處方、拿回扣，外科大夫收紅包，你怎么看這個現(xiàn)象？"

    "這種現(xiàn)象的確存在，可能還比較普遍。我們先來粗略地估算一下醫(yī)院消瘦100元的藥品，其中各方面大約拿多少錢。我們以單獨定價的所謂新藥為例，相關(guān)研究表明，在這一百元中，藥廠平均拿不到40%,批發(fā)商拿不到10%,剩下的50%被醫(yī)院、以及包括醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)個人拿走了，其中醫(yī)院大約拿走35%.其余15%被包括醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)人員以回扣形式拿走了。"

    "相關(guān)人員？除了醫(yī)生還有哪些人能拿回扣？"

    "數(shù)量不少呢！醫(yī)院內(nèi)部有如下人員：醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科主任、藥劑師、藥品庫管員、科室主任、劃價處相關(guān)人員、藥房出納、醫(yī)院財務(wù)負(fù)責(zé)人。**施行藥品招標(biāo)采購制度后，由于大量**機(jī)構(gòu)的介入，招標(biāo)辦主任、衛(wèi)生局局長、藥事委員會的相關(guān)委員，全都進(jìn)了需要公關(guān)的名單，拿回扣的相關(guān)人員也明顯增加。"

    "醫(yī)院的這些行政人員為什么也能拿回扣？比如藥房出納？"

    "藥房出納是一個很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，他負(fù)責(zé)給醫(yī)藥代表每月開出單據(jù)，統(tǒng)計哪些醫(yī)生開了多少藥。每月月底，醫(yī)藥代表會根據(jù)這一單據(jù)為醫(yī)生結(jié)算'回扣',這一工作業(yè)內(nèi)稱為'統(tǒng)方'。"

    "原來如此，為什么相關(guān)**官員也拿回扣呢？"

    "如果不打通衛(wèi)生局局長、招標(biāo)辦主任這些環(huán)節(jié)，藥廠可能連參與競標(biāo)的資格也沒有，參與了很可能也不能中標(biāo)，中標(biāo)了也可能'死標(biāo)'".

    "聽你這么講，我倒真懷疑有關(guān)**部門推行各種管制措施的真實動機(jī)了，他們到底是為了減輕患者負(fù)擔(dān)還是為了謀取尋租受益，怎么幾乎每一個管制措施最終的結(jié)果總是相關(guān)**部門受益而患者受損呢？真沒想到醫(yī)生開出的藥方養(yǎng)活了這么多人！"

    "扭曲的醫(yī)療體制在漫長的歲月中已經(jīng)培養(yǎng)了一個龐大的醫(yī)藥分利階層。他們分布在醫(yī)院、**主管部門，還有制藥行業(yè)，醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)。多數(shù)國有醫(yī)院都養(yǎng)著一大群閑人，醫(yī)院里許多后勤干部一家三代在醫(yī)院，后勤正式工不干活，全由醫(yī)院出錢請臨時工。

    而**主管部門則利用手中的審批或檢查權(quán)為自己謀取私利。聽說鄭筱萸一案了吧？他們那上千萬的不明收入從何而來？據(jù)說一個新藥從獲得新藥批號到獲得單獨定價權(quán)公關(guān)費用需要數(shù)百萬，每年批準(zhǔn)數(shù)千個這種所謂的"新藥",總共需要多少公關(guān)費啊？

    中國有五千來家藥廠、一萬來家藥品批發(fā)商，而成熟的市場經(jīng)濟(jì)國家一般不過幾十家。假如醫(yī)生真的合理用藥了，可以肯定將有百分之九十的藥廠、批發(fā)商關(guān)門！

    所有上述這些人事實上都由醫(yī)生開出的處方養(yǎng)活著。而所有這些費用最終都落到患者頭上。其中一部分通過公費醫(yī)療制度又轉(zhuǎn)嫁到了納稅人身上。其中醫(yī)生拿到的并不是大頭，可罵名倒全由醫(yī)生承擔(dān)了。"
 

作者朱恒鵬：經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所當(dāng)代西方理論經(jīng)濟(jì)研究室，研究員。研究方向：產(chǎn)業(yè)組織理論、衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)。

    二、醫(yī)生不應(yīng)該是天使嗎

    “醫(yī)生拿回扣、收紅包是一個普遍現(xiàn)象吧？看來醫(yī)生的道德水平的確大大下降了。”

    “我不同意這種說法。根本就不存在道德滑坡這回事！

    從根本上看，引導(dǎo)人們行為的是利益而不是道德。在經(jīng)濟(jì)學(xué)看來，法律也好，道德也罷，都是人們在交往和合作中，為協(xié)調(diào)相互利益關(guān)系而達(dá)成的一些制度安排。這些制度的基本功能是規(guī)范個體的自利行為，降低交往的成本，實現(xiàn)各方利益的最大化。

    經(jīng)濟(jì)學(xué)有關(guān)人性的基本假設(shè)是，個人總是在所面對的約束條件下追求個人受益的最大化。有人稱之為"人性自私"假設(shè)。許多人從不同的角度抨擊經(jīng)濟(jì)學(xué)的這一基本假設(shè)，但還沒有人能夠推翻它。

    '人性自私'假設(shè)并不是斷定人必定自私而不可能利他，更不是鼓吹人們應(yīng)當(dāng)自私自利。說穿了，這一假設(shè)只不過是基于一個誰都明白的常識：沒有什么能保證人人無私，也沒有什么能保證某個人事事無私。既然如此，人們在考慮制度安排時當(dāng)然就只能從人有可能為惡的低調(diào)假設(shè)著眼，而不能把制度安排建立在人性永善的高調(diào)假設(shè)上。所謂"害人之心不可有，防人之心不可無"就是這個意思。因此制度安排的出發(fā)點只能是：你如果無私、利他，當(dāng)然再好不過；假使你出于利己之心，制度安排也可以使你的行為實際上有利于、而不是有害于社會福祉。

    由此我們不難理解現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個基本結(jié)論：制度安排決定受益分配規(guī)則，受益分配規(guī)則決定了個人的激勵機(jī)制，而激勵機(jī)制決定了個人的行為，所有個人的行為合在一起決定了全社會的經(jīng)濟(jì)績效。這一基本原理意味著任何人的行為都是當(dāng)事人在既定的制度安排下追求利益極大化的結(jié)果。所以在經(jīng)濟(jì)學(xué)家看來，只有不合理的制度安排，而沒有不合理的個人行為選擇。

    因此，不是醫(yī)生的道德水平出了問題，而是我們這個社會的激勵機(jī)制出了問題。"

    "醫(yī)生從事的是救死扶傷的職業(yè)，他們不應(yīng)該品德高尚嗎？他們不應(yīng)該是天使嗎？"

    "哪個職業(yè)不應(yīng)該是天使？**官員不應(yīng)該是嗎？他們的決策影響著許多人的命運(yùn)，這份責(zé)任比救死扶傷輕嗎？法官的判決決定了一個人的自由、尊嚴(yán)甚至生命，這份責(zé)任輕嗎？媒體的報道或廣告事關(guān)人們是否可以了解真相，事關(guān)一個人乃至一些人的名譽(yù)、尊嚴(yán)甚至命運(yùn)，這份責(zé)任輕嗎？大巴司機(jī)的行為決定了幾十個人的安全乃至幾十個家庭的幸福，這份責(zé)任輕嗎？農(nóng)民是否使用劇毒農(nóng)藥，影響著許多人的健康乃至生命，這份責(zé)任輕嗎？

    如果醫(yī)生應(yīng)該是天使，誰又可以不是？"

    "你的意思是……？"

    “道德高尚與否只能看其行為而不是思想或言論，什么樣的行為是道德高尚的行為？當(dāng)然是那些增進(jìn)社會福祉的行為。我并不否認(rèn)道德的巨大作用。但作為一個經(jīng)濟(jì)學(xué)者，我更相信這樣的信條：不信任任何人的品德，不懷疑任何人的理性。

    上面我們已經(jīng)講了，從根本上看，引導(dǎo)人們行為選擇的是利益取向，而非道德取向。我不能確定人們會不會為了所謂的道德或良心從事某一行為，但是我相信他的利害得失計算會誘使他從事某一行為。如果一個醫(yī)術(shù)精湛、工作負(fù)責(zé)、完全根據(jù)患者的利益決定自己的行為的醫(yī)生即能夠獲得充分的社會尊重并過上體面的物質(zhì)生活，我相信絕大多數(shù)醫(yī)生的理性會引導(dǎo)他這樣工作。反過來，如果一個行為規(guī)范的醫(yī)生過的卻是清貧的生活，而一個損害患者利益、拿回扣、收紅包的醫(yī)生卻過著優(yōu)裕的生活。你怎么指望醫(yī)生像天使一樣工作？

    說的更通俗一些，一個社會是不是道德社會的重要體現(xiàn)是什么？是那些行為增進(jìn)社會福祉的人過著更為體面的生活！這種體面既包括精神上的、也包括物質(zhì)上的。只有這樣，我們才能激勵大家做道德高尚的人！你說是不是？如果在一個社會中道德高尚的人卻過著清貧的生活，而道德水平一般的人卻過著富裕的生活，你認(rèn)為這個社會是個道德社會嗎？換句話說，一個道德社會的重要體現(xiàn)是好人得好報，壞人得壞報！何謂好報，除了得到足夠的社會尊重外，由高收入所保障的體面的物質(zhì)生活也是必不可少的。只有這樣，我們才能保證醫(yī)生能夠像我們所希望的那樣工作。也只有這樣，我們才能保證一代代的優(yōu)秀青年愿意成為一名視救死扶傷為己任的醫(yī)生。"