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    一、肝門膽管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為肝門膽管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）

    行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69）伴51.22。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第7版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）、《Current diagnosis and treatment: surgery》（McGraw-Hill 出版社，2010年第13版）。

    1.癥狀：進行性無痛性黃疸，尿色黃，大便呈白陶土色，可伴皮膚瘙癢、上腹部不適、厭食、乏力、體重減輕等癥狀。
    2.體檢主要有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大，一般無膽囊腫大。
    3.實驗室檢查提示：肝臟功能受損和梗阻性黃疸表現(xiàn)。
    4.超聲、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位膽管梗阻。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第7版，吳階平、裘法祖、吳孟超、吳在德主編）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）、《Sabiston textbook of surgery》（Saunder Elsevier出版社，2008年第18版）。

    根治性切除是肝門膽管癌患者獲得潛在治愈機會的唯一治療手段，手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的具體部位和范圍決定。

    1.Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤，一般要求整塊切除腫瘤段膽管和膽囊，達到5-10mm的膽管切緣，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；Ⅱ型腫瘤還應(yīng)行肝尾狀葉切除術(shù)。
    2.Bismuth-CorletteⅢ型腫瘤，應(yīng)根據(jù)情況行右半肝（Ⅲ）或左半肝（Ⅲb）、肝尾狀葉和膽囊切除術(shù)，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
    3.對不能切除及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮姑息治療，包括行手術(shù)和非手術(shù)的膽道引流（分為內(nèi)引流和外引流兩種方法，進入相應(yīng)臨床路徑）。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-19天。

    （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合C24.001-C24.003肝門膽管癌疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物（AFP、CA125、CA19-9、CEA等）；
    （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
    （4）腹部B超及/或CT、MRI；
    （5）心電圖、胸片。

    2.為明確術(shù)前診斷，可考慮進一步檢查：
    （1）MRCP、ERCP或PTCD造影；
    （2）有心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者：術(shù)前肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

    3.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（視具體情況而定）。
    3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    4.病理： 術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冰凍病理檢查）。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。

    1.術(shù)后復(fù)查的檢查項目：
    （1）根據(jù)患者情況復(fù)查實驗室檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、腫瘤相關(guān)標(biāo)記物等。
    （2）必要時行其它相關(guān)檢查：胸片、CT、B超、造影等。

    2.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    （2）根據(jù)病情選擇使用：抑酸劑、止血藥、化痰藥、護肝藥物等（按照《國家基本藥物目錄》）。

    3.視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管等。

    4.監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。

    5.觀察傷口。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。
    2.飲食基本恢復(fù)，無需靜脈補液。
    3.無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。

    （十一）有無變異及原因分析。

    1.術(shù)前診斷不確定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解膽管癌分類。
    2.有影響手術(shù)的合并癥如膽道感染、嚴(yán)重黃疸等，可進入相應(yīng)臨床路徑。
    3.術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變手術(shù)方式。

    二、肝門膽管癌臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷肝門膽管癌（C24.001- C24.003）Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型

    行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22）

    患者姓名：           性別：   年齡：   門診號：        住院號：

    住院日期：    年  月  日       出院日期：    年  月  日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-19天

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