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    一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）

    行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    1.臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查：
    （1）肛門周圍膿腫：位于肛門兩側(cè)方邊緣或后方；全身感染不明顯；局部持續(xù)跳痛，排便加重；局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動感，有波動后可自行破潰形成肛瘺；穿刺抽出膿液。必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超聲，或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。
    （2）坐骨直腸窩膿腫：位于坐骨直腸間隙內(nèi)，局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力等；患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。指診檢查：患者明顯觸痛，有飽滿及波動感，穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT提示坐骨直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。
    （3）骨盆直腸窩膿腫：位于骨盆直腸窩內(nèi)，全身感染癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛等；可有排尿困難及肛門部墜脹感。指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動感及明顯觸痛；穿刺可抽出膿液。白細(xì)胞計數(shù)增高，直腸腔內(nèi)B超聲或盆腔CT見骨盆直腸窩液性占位，纖維腸鏡檢查排除結(jié)直腸疾病。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。

    行肛周膿腫切開引流術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：K61肛周、直腸區(qū)膿腫疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）急診入院當(dāng)天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
    （3）心電圖、X線胸片。

    2.必要時行肛管直腸壓力測定、肛周或直腸B超或盆腔CT、纖維腸鏡檢查。

    （七）抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。
    3.治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。

    （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。

    1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。
    2.手術(shù)行肛周膿腫切開引流術(shù)或肛周膿腫一次性切開引流術(shù)。
    3.必要時術(shù)后膿腫壁組織液標(biāo)本送常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)1-7天。

    1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時后可下床活動。

    2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時，補液治療；術(shù)后6小時可下床活動，可進(jìn)流食。

    3.每天傷口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時，放置碘仿紗條或膠管凡士林引流條，并保持引流通暢。

    4.術(shù)后用藥：治療性使用抗菌藥物、局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥和物理治療等。

    5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：
    （1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥；
    （2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等；
    （3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫或使用止血劑；
    （4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導(dǎo)灌腸；
    （5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；
    （6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：壓迫、填塞止血，必要時手術(shù)止血；
    （7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便順暢，無明顯肛門周圍疼痛，體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
    2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。

    （十一）變異及原因分析。

    1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血、下肢靜脈血栓等其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。
    2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。

    二、肛周膿腫臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61）

    行肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01）

    患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：

    住院日期：    年  月  日    出院日期：    年  月  日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-7天

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