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    一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）

    行開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南（2010.v2版）》及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）及《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）。

    1.癥狀：早期無(wú)特異表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，晚期出現(xiàn)明顯的梗阻、消化道大出血、腹部腫塊、左鎖骨淋巴結(jié)腫大等。
    2.體征：早期胃癌無(wú)明顯體征。上腹部腫塊、直腸前觸及腫物、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等，均是胃癌晚期或已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的體征。
    3.化驗(yàn)：血紅蛋白下降、大便潛血陽(yáng)性、腫瘤標(biāo)記物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
    4.影像學(xué)檢查：上消化道鋇餐顯示充盈缺損；腹部增強(qiáng)CT提示胃壁增厚、與周?chē)K器組織關(guān)系；盆腔超聲輔助提示有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移；電子內(nèi)窺鏡檢查明確病變位置，并病理活檢提示惡性腫瘤；超聲胃鏡明確腫瘤胃壁浸潤(rùn)深度。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南（2010.v2版）》及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）及《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）。

    1.根據(jù)檢查結(jié)果，評(píng)定術(shù)前分期；

    2.根據(jù)術(shù)前分期情況和患者身體狀況，進(jìn)行多學(xué)科小組評(píng)估，身體狀況良好，腫瘤可切除：
    （1）T分期為T(mén)1b，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）患者的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)；
    （2）T分期為T(mén)2或T2以上，M0的患者，其治療方案：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化放療+ 標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化療+標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)；

    3.根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定術(shù)后治療方案：
    （1）T1b，N0，M0：臨床觀察，隨訪。
    （2）T2，N0，M0：臨床觀察或部分患者給予化放療，可考慮S-1單藥輔助治療。
    （3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放療+同時(shí)予以氟尿嘧啶類(lèi)為基礎(chǔ)的放療增敏劑序貫5-Fu或卡培他濱或ECF方案。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-18天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、消化道腫瘤標(biāo)記物檢查；
    （3）胸片、心電圖；
    （4）門(mén)診或入院后完成電子胃鏡、腹部平掃和增強(qiáng)CT、盆腔超聲。

    2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：
    （1）超聲內(nèi)鏡：評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度；
    （2）鋇餐檢查：了解胃病變的形態(tài)和功能情況，有無(wú)胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情況；
    （3）存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人：術(shù)前肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查、血?dú)夥治龊?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（可門(mén)診完成）；

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
    2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。
    3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。
    2.手術(shù)方式：根據(jù)胃癌的病變部位及大小選擇不同的術(shù)式，如胃竇癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、胃體癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、食管胃結(jié)合部癌D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。
    3.術(shù)中腹腔或胃腸道內(nèi)置物：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)穿刺套管和引流管等。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物，視情況使用止血藥、血管活性藥物、腹腔內(nèi)化療藥物。
    5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。
    6.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查（建議各組淋巴結(jié)分別取檢），必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標(biāo)記物等。必要時(shí)應(yīng)行其它相關(guān)檢查（胸片、CT、B超、造影等）。
    2.術(shù)后用藥：
    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；
    （2）根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥物》目錄要求選擇：制酸劑、止吐藥、止血藥、化痰藥、營(yíng)養(yǎng)藥物、促胃腸動(dòng)力藥等。
    3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    4.監(jiān)測(cè)胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
    5.觀察傷口情況，定期換藥。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.無(wú)明顯不適主訴，生命體征正常，血液學(xué)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。
    2.進(jìn)半流食后無(wú)腹部不適，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。
    3.傷口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。
    4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.術(shù)前分期難確定者可行腹腔鏡探查等進(jìn)行胃癌分期。
    2.對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響的合并癥及并發(fā)癥，如腸梗阻、腹腔感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    3.新輔助放化療可提高手術(shù)切除率。
    4.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者。

    二、胃癌臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）

    行開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期： _   年   月 日     出院日期：     年   月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-18天

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