一、潰瘍性結腸炎(中度)臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為潰瘍性結腸炎(UC)(ICD-10:K51.-01),臨床嚴重程度為中度,臨床病程為慢性復發(fā)型。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》(中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組)、《美國胃腸病協(xié)會對于糖皮質激素、免疫調節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報告》(Gastroenterology <javasc**t:AL_get(this,%20'jour',%20'Gastroenterology.‘);> 2006 Mar;130(3):935–9)。
1.臨床表現(xiàn):有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上??捎嘘P節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。
2.結腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續(xù)性、彌漫性分布,表現(xiàn)為:
(1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細顆粒狀;
(2)病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;
(3)慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失,假息肉及橋形黏膜等。
3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋?br />
(1)黏膜粗亂和/或顆粒樣改變;
(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;
(3)腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。
4.黏膜病理學檢查:有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。
(1)活動期:
①固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤;
②隱窩有急性炎細胞浸潤,尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎,甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜;
③隱窩上皮增生,杯狀細胞減少;
④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。
(2)緩解期:
①中性粒細胞消失,慢性炎癥細胞減少;
②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,排列紊亂;
③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬;
④潘氏細胞化生。
5.手術切除標本病理檢查:可見肉眼及組織學上潰瘍性結腸炎的上述特點。
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上,可按下列標準診斷:
(1)具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進一步檢查。
(2)具備1項同時,具備2或3項中之任何一項,可擬診為本病。
(3)如再加上4或5項中病理檢查的特征性表現(xiàn),可以確診。
(4)初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者,暫不診斷潰瘍性結腸炎,須隨訪3–6個月,觀察發(fā)作情況。
(5)結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結腸炎不能與潰瘍性結腸炎等同,應觀察病情變化,認真尋找病因。
臨床嚴重程度的判斷:
(1)輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無,無發(fā)熱、脈搏加快或貧血,血沉正常;
(2)中度:介于輕度和重度之間;
(3)重度:腹瀉>6次/日,伴明顯粘液血便,體溫>37.5℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》(中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組)和《美國胃腸病協(xié)會對于糖皮質激素、免疫調節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報告》(Gastroenterology <javasc**t:AL_get(this,%20'jour',%20'Gastroenterology.’);> 2006 Mar;130(3):935-9)。
中度潰瘍性結腸炎活動期:
1.水楊酸類制劑:可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑,每日4g,分次口服;或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?,可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
2.糖皮質激素:對上述劑量水楊酸類制劑治療反應不佳者應予糖皮質激素,0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?,可局部給予糖皮質激素類藥物灌腸治療。
(四)標準住院日為17–18日。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K51.-01潰瘍性結腸炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指征:臨床嚴重程度為中度,即介于輕度與重度之間。輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無,無發(fā)熱、脈搏加快或貧血,血沉正常;重度:腹瀉>6次/日,伴明顯粘液血便,體溫>37.5℃,脈搏>90次/min,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。
3.臨床病程符合慢性復發(fā)型。
4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。
(六)住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲;
(3)肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查(乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型)、血沉、C反應蛋白;
(4)胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超;
(5)結腸鏡檢查并活檢。
2.不愿接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌癥的患者,可選擇結腸氣鋇雙重造影檢查。
3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目:
(1)糞便找阿米巴,糞便難辨梭菌毒素檢測;
(2)糞便找結核菌、糞便找霉菌;
(3)自身免疫系統(tǒng)疾病篩查(ANA、ANCA、ASCA);
(4)病毒檢測(如CMV、EB、TORCH等);
(5)腫瘤標志物;
(6)胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查(必要時)。
(七)治療方案與藥物選擇。
1.水楊酸制劑:
(1)柳氮磺胺吡啶(SASP):4g/日,分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用,可選擇5–ASA類藥物。
(2)5–氨基水楊酸類藥物(5–ASA):3–4g/日,分3–4次服用。
2.糖皮質激素:根據(jù)結腸鏡檢查病變范圍不同,可采用不同的劑型。
(1)直腸型、直乙型:可給予糖皮質激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg,保留灌腸,1–2次/日。
(2)左半結腸、廣泛型、全結腸型:對水楊酸類藥物反應不好時,可予糖皮質激素,強的松0.75–1mg/kg/日,口服。注意觀察皮質激素的副作用并對癥處理;防止臟器功能損傷,包括抑酸、補鈣等。
3.抗生素(根據(jù)病情,不能除外感染時使用)。
4.腸道益生菌制劑。
5.促腸粘膜修復藥物。
(八)出院標準。
少渣飲食情況下,便次、便血情況較入院有較好改善,體溫基本正常。
(九)變異及原因分析。
經(jīng)糖皮質激素治療1周后,如癥狀無明顯改善,便血無減少或發(fā)熱者則需退出該路徑。
二、潰瘍性結腸炎(中度)臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為潰瘍性結腸炎(ICD-10:K51.-01)中度慢性復發(fā)型
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:17–18日
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