一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為十二指腸潰瘍出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議組對(duì)于非靜脈曲張上消化出血治療共識(shí)意見(jiàn)(Ann Intern Med,2010,152(2):101-113.胃腸病學(xué)雜志譯文,2010,15(6):348–52)、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)(2009年杭州)(《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26(9):449–52)。
1.慢性、周期性、規(guī)律性上腹痛痛。
2.有嘔血和/或黑便。
3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物治療者。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)國(guó)際共識(shí)會(huì)議組對(duì)于非靜脈曲張上消化出血治療共識(shí)意見(jiàn)(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113.胃腸病學(xué)雜志譯文,2010,15(6):348-52)、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)(2009年杭州)(《中華消化內(nèi)鏡雜志》 2009,26(9):449–52)。
1.維持生命體征平穩(wěn)。
2.選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?br />
3.本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入或手術(shù)止血等治療措施。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–8天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10:K26.001/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。
2.已經(jīng)通過(guò)胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血,僅用藥物治療的患者。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查;
(3)胸片、心電圖、腹部超聲;
(4)胃鏡檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:
(1)腹部CT(增強(qiáng));
(2)超聲胃鏡;
(3)幽門螺旋桿菌檢測(cè)。
(七)治療方案和藥物選擇。
1.建立快速靜脈通道,補(bǔ)充晶體液(生理鹽水、葡萄糖、等滲液),出血量較大的患者可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液(血漿、血漿代用品)。
2.必要時(shí)置入胃管、心電監(jiān)護(hù)。
3.下列患者應(yīng)考慮輸血治療:
(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg;
(2)血紅蛋白<70g/L,高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬;
(3)心律>120次/分。
4.抑酸藥物。
(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物,有利于止血和預(yù)防出血。
(2)H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不大,病情穩(wěn)定的患者。
(3)必要時(shí)生長(zhǎng)抑素及其類似物靜脈輸入。
5.內(nèi)鏡檢查。
(1)經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療72小時(shí)仍有活動(dòng)性出血者,根據(jù)病情復(fù)查胃鏡,必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路徑。
(2)積極糾正循環(huán)衰竭,為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件,檢查過(guò)程中應(yīng)酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。
6.住院期間止血后處理。
(1)幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。
(2)血止后24–48小時(shí)可逐步恢復(fù)進(jìn)食。
7.出院后處理。
(1)所有患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑達(dá)6–8周,或H2受體阻斷劑8周。
(2)幽門螺桿菌感染者須完成標(biāo)準(zhǔn)方案的抗幽門螺桿菌治療(10–14天)。
(3)黏膜保護(hù)。
(4)門診隨訪,鼓勵(lì)改變生活方式,戒煙酒,健康飲食。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.活動(dòng)性出血已止。
2.已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)食,一般情況良好。
3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(九)變異及原因分析。
1.根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高?;颊?,應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。
2.需要藥物以外的其他治療方式,如內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。
3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變,例如吸入性肺炎、腎功能衰竭,缺血性心臟病等,建議進(jìn)入相關(guān)疾病的臨床路徑。
4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備:設(shè)施完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師;可提供24小時(shí)服務(wù)的血庫(kù);具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人員。
二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者(ICD-10:K26.001/K26.401)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào):
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:7–8日
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