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    無骨折脫位型頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIWFD）是指X線片上無骨折脫位，而患者卻出現(xiàn)明顯的頸脊髓損傷的癥狀和體征，隨著影像學技術的發(fā)展，對無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的病因、機制、治療及預后有了更加深刻的認識，現(xiàn)對無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的臨床診治進展做一綜述。

    1.無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的臨床特征

    1.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的病因及損傷機制

    無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的確切病因仍不清楚，大多數(shù)學者認為是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）多見于8歲以下兒童和50歲以上老年人，二者在病因及發(fā)病機制上有所區(qū)別，兒童脊椎及脊髓的彈性差別以及頸椎的關節(jié)面發(fā)育不完全、肌肉纖細、關節(jié)囊松弛等使頸椎呈不穩(wěn)定狀態(tài)可能是導致兒童無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的機制。而成年人無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的病理基礎主要是原發(fā)病變的存在，如頸椎間盤退行性改變及頸椎管狹窄是構(gòu)成頸椎失穩(wěn)、脊髓損傷的重要病理解剖學基礎，頸椎管狹窄是頸脊髓損傷和受壓的易感因素。一些學者認為頸椎過伸時頸椎管有效空間縮小使脊髓受到擠壓，因此在頸椎過伸性損傷時常發(fā)生無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。戴力楊等認為頸后伸時脊髓至少存在兩種壓迫機制，其一，頸后伸時黃韌帶的扣帶機制，其二，椎板和椎體后緣間的鉗夾機制，認為頸后伸損傷時上述兩種機制是造成無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的重要原因。另外，在屈曲性損傷時椎體向前移位造成脊髓損傷，瞬間肌肉收縮使損傷水平的上頸椎階段向后方跳躍并恢復原位，故X線可以顯示為正常征象，有學者將這種機制稱之為屈曲-反跳“Flexion-Recoil”理論。

    但一些學者認為，脊柱損傷類型與脊髓損傷類型無絕對相關性。無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）時頭頸部受到的外力均較小，且無論外力來自脊髓的任何方向，中央椎管受到的壓應力最大，造成的原始和繼發(fā)性損傷最重，王清等研究認為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的發(fā)生機制與臨床上常見的頸椎骨折脫位沒有不同，不同的是該類患者損傷多發(fā)生于椎間隙層面，這主要是因為頸椎間盤的退變老化隨年齡增加而加重，其彈性及穩(wěn)定性差而導致椎間穩(wěn)定性差，而椎體前后緣的骨贅形成、隨年齡而增寬的椎體增加了頸椎體的強度，使頸部受傷時其應力集中于退變、老化和不穩(wěn)定的椎間隙，發(fā)生椎間盤和前后縱韌帶的損傷、斷裂和突出導致頸脊髓損傷。黨耕町等認為成年人該型損傷常在頸椎已經(jīng)存在慢性退變的基礎上發(fā)生，外力是造成損傷的直接原因。

    1.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的影像學表現(xiàn)

    無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）雖然X線檢查無骨折脫位，但對頸脊髓損傷的患者應常規(guī)行頸椎正側(cè)位，必要時行頸椎過伸過曲位X線片檢查。X線片檢查具有重要意義：（1）X線片檢查無骨折脫位，但有脊髓損傷的表現(xiàn)，可診斷為該病。（2）可發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度改變、椎體邊緣骨贅形成、后縱韌帶鈣化、椎管狹窄、頸椎階段性不穩(wěn)定等，這些發(fā)現(xiàn)有助于診斷。當X線側(cè)位片測量連續(xù)3個階段以上頸椎管中矢徑與椎體中矢徑比值≤0.75診斷為頸椎管狹窄。在頸椎過伸過曲位X線片中，椎間運動成角≥11°或水平移位之和≥3.5mm時可以診斷為頸椎階段性不穩(wěn)定。

    CT檢查對無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）診斷有較大意義，CT可以發(fā)現(xiàn)頸椎管狹窄、頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化等改變。但CT對骨的分辨率高，對后縱韌帶骨化的診斷價值比MRI高。王清等統(tǒng)計41例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者中發(fā)現(xiàn)有5例頸椎附件線性骨折。

    MRI對無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）具有診斷價值，它不僅能顯示椎體周圍結(jié)構(gòu)、椎管狹窄程度、脊髓受壓的形態(tài)學改變，而且能觀察到脊髓損傷的早期和晚期的病理變化。MRI可以直接觀察到脊髓受壓、椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化、椎前出血、后方韌帶復合體損傷等，早期可觀察到脊髓腫脹、脊髓內(nèi)水腫、出血或血腫等，晚期可見脊髓內(nèi)囊腫、軟化灶、脊髓萎縮等。MRI不僅可以降低無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的誤診率，而且對確定其病理基礎起到關鍵作用，有利于制定治療方案。

    2.無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的治療

    2.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的非手術治療

    在無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者早期全身治療應注意以下幾點：
    （1）對于頸脊髓損傷（CSCI）患者，延髓呼吸下行通路被阻斷，導致膈神經(jīng)失活，呼吸受限，因此應始終保持呼吸道通暢，保證供氧，對無自主呼吸的患者應行人工通氣。
    （2）維持血液循環(huán)，保證收縮壓在12kPa以上，保證脊髓供血。
    （3）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保證機體營養(yǎng)需要及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
    （4）CSCI后體溫調(diào)節(jié)中樞傳導通路破壞，患者體溫較高，對高熱患者及時采取降溫措施。
    （5）防止呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

    對于無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）傳統(tǒng)的觀點主張以非手術治療為主，認為正確的保守治療能使神經(jīng)功能得到恢復，而且手術治療有可能加重原有的CSCI。Gupta等曾采用椎板切除減壓及軟脊膜切開等效果均不理想，認為如診斷明確為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）應視為手術禁忌，理由是：
    （1）在正確的保守治療下神經(jīng)功能多可恢復。
    （2）無骨折脫位椎管無梗阻故不需要手術減壓。
    （3）手術有可能加重脊髓損傷。

    國內(nèi)趙敦炎等[報告了27例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者，11例有脊髓壓迫者行單開門椎管擴大成形術，16例行牽引、脫水、激素等保守治療，兩組患者神經(jīng)功能恢復并無明顯差異，并且手術組存在手術并發(fā)癥，因此主張非手術治療。無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）非手術治療主要是早期應用糖皮質(zhì)激素，應用糖皮質(zhì)激素在于延緩和阻斷脊髓繼發(fā)性損傷的發(fā)生。對急性CSCI早期應用“甲基強的松龍（MP）”沖擊治療效果明顯，但要求傷后8小時內(nèi)開始使用，其對CSCI的保護作用在于抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生、改善損傷后的脊髓血供、防止脊髓細胞凋亡等機制有關，具有一定療效。有學者實驗研究表明傷后8小時以后應用MP也有一定療效。周家強等報道應用MP有增加脊髓中央壞死范圍而使得損傷平面上升的風險。此外，應用高滲性脫水、利尿、神經(jīng)營養(yǎng)藥、高壓氧治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）也可以阻止脊髓的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)元及神經(jīng)纖維的修復。

    2.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的手術治療

    一些學者認為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的發(fā)生主要是由于頸椎管儲備間隙減少、頸椎間盤突出、頸椎失穩(wěn)定、頸椎管發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄等致使頭頸部遭受輕度外傷后引起頸脊髓損傷。近年來手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）得到人們的廣泛關注。孫宇等研究表明無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）保守治療后脊髓功能恢復停滯在一個較低狀態(tài)，即達到平臺期，有些還出現(xiàn)脊髓功能障礙再次加重的現(xiàn)象，手術治療對遠期脊髓功能恢復產(chǎn)生積極影響。Chen等對22例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)非手術治療組60%以上的患者肌力也可由1-2級恢復到3級以上，但手術組神經(jīng)功能恢復的更快，可早期活動，并發(fā)癥更少，遠期療效更好。采用手術治療可以去除引起脊髓損傷的機械性因素，使脊髓得到充分減壓，堅強的內(nèi)固定使頸椎得到即刻堅固的穩(wěn)定性，大大減少了護理依賴；加上植骨融合使得椎體間的關系得到穩(wěn)定，這樣就減少或基本消除了導致脊髓繼發(fā)性損害的致病因素，從而減輕或消除患者癥狀，對于無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者多采用手術治療。

    2.2.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的手術時機

    近年來隨著對無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）受傷機制、影像學表現(xiàn)等研究的不斷深入，支持手術治療的報道逐漸增多，但對手術時機還存在爭議。目前手術時機尚無統(tǒng)一標準。Bisson E等研究認為脊髓水腫的出現(xiàn)常在損傷數(shù)天后明顯，為了確定手術的階段和范圍，傷后兩周之內(nèi)是最好的手術時機。特別對于高位CSCI可防止早期減壓后脊髓水腫加劇、形成缺血再灌注損傷，影響呼吸中樞造成嚴重后果。但一些學者支持早期（傷后3~7天內(nèi)）手術治療。

    此外，還應結(jié)合影像學表現(xiàn)考慮手術時機：若脊髓MRI信號T1加權(quán)像呈稍低信號，T2加權(quán)像呈高信號，表明脊髓水腫，應及時減壓，此類手術預后較好；若T1、T2加權(quán)像均呈灶性低信號，表明脊髓內(nèi)出血，應行緊急減壓手術，必要時可行脊髓切開減壓，此型預后較差；若T1加權(quán)像呈稍低信號，T2加權(quán)像呈高信號，且成灶性異常信號改變，表明脊髓損傷區(qū)已軟化、壞死或囊性變，提示永久性損害，手術減壓可保護殘存的正常脊髓組織；若脊髓變細且T1、T2加權(quán)像無異常信號改變，提示脊髓萎縮，預后不佳；若MRI顯示有脊髓壓迫，應行減壓手術，以改善脊髓的血液循環(huán)，避免脊髓萎縮加重。

    2.2.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的術式選擇

    無論采用頸椎前路還是后路手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD），手術的目的在于防止或減少頸脊髓繼發(fā)性損害，通過對神經(jīng)組織的減壓和脊柱穩(wěn)定性的重建，減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血供，避免或減少脊髓的繼發(fā)性損傷，為脊髓功能恢復創(chuàng)造良好條件?？梢罁?jù)手術前MRI結(jié)合CT、X線片確定頸脊髓受壓部位、范圍以及頸椎傷前原有的病變。

    藏磊等將無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）分為三種類型選擇術式：Ⅰ型，以頸椎間盤突出或脫出為主要表現(xiàn)，如為單階段病變者，行頸椎前路單階段椎間盤切除+椎間植骨融合內(nèi)固定術；如為兩個階段病變者，行頸前路2個病變椎間盤之間的椎體次全切除+病變椎間盤切除+椎間植骨融合內(nèi)固定術。Ⅱ型，存在各種原因所致椎管儲備間隙消失或明顯減少為病理特點，手術采用單純頸后路C3~C7單開門椎管擴大成形術。Ⅲ型，在椎管儲備間隙消失或明顯減少的基礎上伴有階段性頸椎椎間不穩(wěn)定，手術采用頸后路C3~C7單開門椎管擴大成形+不穩(wěn)定階段側(cè)快內(nèi)固定+小關節(jié)、椎板植骨融合術。如伴有頸椎間盤脫出，則行頸后路C3~C7單開門椎管擴大成形+頸前路脫出椎間盤切除+椎間植骨融合內(nèi)固定的聯(lián)合手術。

    2.2.2.1 經(jīng)頸椎前路治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。

    對于局限性頸脊髓前方的壓迫，如單階段或雙階段頸椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性后縱韌帶骨化等可考慮行前路減壓內(nèi)固定手術。前路減壓為直接減壓，應當清除所有致壓物（包括損傷或退變突出的椎間盤、肥厚或鈣化的孤立性后縱韌帶骨化、椎體后緣的骨贅等）才能達到真正徹底的減壓，并盡量行短階段固定，椎體間承重軸的融合在重建病變穩(wěn)定性的前提下，較少影響頸椎其它階段的運動功能，有利患者早期進行頸部功能鍛煉。藏磊等對7例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者行頸前路椎體次全切除減壓+椎間植骨融合+鋼板內(nèi)固定治療，隨訪5~11個月，神經(jīng)功能得到明顯改善，JOA評分平均改善率為49%。Okada等研究發(fā)現(xiàn)融合階段增多，骨不連和臨近階段的退變率增加。

    2.2.2.2 頸后路手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。

    對于多階段脊髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄，多階段退變性頸椎管狹窄連續(xù)性OPLL、多階段椎間盤突出等病例，應選擇后路手術為宜。臨床上常采用單開門椎管擴大成形術治療。丁惠強等對30例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者采用頸后路單開門椎管擴大成形術治療，按Frankle分級，術后三周內(nèi)平均提高2個等級；其中19例術后隨訪平均隨訪8個月時又恢復一個等級。頸后路單開門椎管擴大成形對椎管容積擴大滿意，脊髓減壓徹底，可解除脊髓背側(cè)雙側(cè)的直接壓迫，通過脊髓向后方漂浮移行可解除脊髓前方的壓迫，但此術式術后可發(fā)生再關門、門軸斷裂、醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定或加重原有的頸椎潛在不穩(wěn)定、植骨不融合的潛在危險存在。故出現(xiàn)了許多改良術式，如錨定法改良單開門頸椎管成形術、單開門棘突重建頸椎管擴大成形術及擴大半椎板切除減壓內(nèi)固定術等。童杰等應用擴大半椎板切除減壓椎弓根螺釘和側(cè)快螺釘內(nèi)固定治療47例無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者，術后平均24個月的隨訪，JOA脊髓功能評分改善率為60.2%，無內(nèi)固定松動、脫落、斷裂。

    2.2.2.3 經(jīng)后前路聯(lián)合手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）。

    一般認為無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）的產(chǎn)生與頸椎退變及頸椎管狹窄等病理基礎有關，在遭受外力時也可導致外傷性椎間盤突出導致頸脊髓腹側(cè)受壓，對于頸椎管儲備間隙明顯減少或消失的基礎上伴有頸脊髓前方局限性受壓者單純后路減壓固定不能解決前面椎間盤突出或骨贅對頸脊髓腹側(cè)的壓迫，單純前路減壓融合不能解決后面結(jié)構(gòu)對脊髓的壓迫。因此，為了改善患者的頸椎管形態(tài)和容積，保障脊髓功能恢復所需的穩(wěn)定環(huán)境，有學者主張一期后前路聯(lián)合手術治療。

    王清等對41例頸椎管狹窄伴無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）患者采用頸后路單開門椎管擴大成形頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定得到了快速、穩(wěn)定較高質(zhì)量的脊髓功能恢復。但此手術創(chuàng)傷大，手術時間較長，需患者有較好的手術耐受能力。還有學者對同時行后前路減壓固定的頸椎進行生物力學測定發(fā)現(xiàn)術后會出現(xiàn)嚴重的后伸不穩(wěn)定。因此，應嚴格掌握此種術式的適應癥，做好圍手術期的處理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

    無骨折脫位型頸脊髓損傷（CSCIWFD）為CSCI的特殊類型，成年患者手術治療已逐漸被脊柱外科醫(yī)師認同，但應根據(jù)發(fā)病機制、影像學表現(xiàn)尤其是MRI表現(xiàn)、患者手術的耐受能力等選擇合適的手術方式，通過圍手術期處理及手術治療可取得較滿意的脊髓功能恢復。