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    膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重燒傷患者往往休克發(fā)生早、程度重，而膿毒癥既能加重休克，又是休克期延遲復蘇的嚴重并發(fā)癥之一，進一步發(fā)展可導致多器官功能障礙綜合征（MODS），已成為當前燒傷外科提高嚴重燒傷患者救治成功率的主要障礙。因此，需通過深入了解燒傷后膿毒癥的病因、診斷及防止措施，在治療過程中進一步降低膿毒癥的發(fā)生率，提高其治療的成功率。本文簡要介紹嚴重燒傷患者膿毒癥的病因與防止。

    1  膿毒癥的主要發(fā)病因素

    嚴重燒傷膿毒癥發(fā)病機制復雜，主要涉及感染、炎性反應、免疫、凝血及組織損害等一系列基本問題，與機體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關。

    1.1  細菌性感染依然是膿毒癥發(fā)病主要因素

    在20世紀70～80年代瑞金醫(yī)院燒傷科，40％的膿毒癥發(fā)生在焦痂分離期和病程后期。分析嚴重燒傷患者發(fā)生早期膿毒癥的概率與早期病情間的關系：82例燒傷總面積>80％**A的患者中，47例早期病情不穩(wěn)定，其中39例發(fā)生膿毒癥；而35例早期病情穩(wěn)定者中，13例發(fā)生膿毒癥。這一臨床現(xiàn)象提示，處于燒傷應激、血容量不足、組織缺血缺氧等因素導致的內環(huán)境失穩(wěn)狀態(tài)的患者，創(chuàng)面遭受細菌感染時發(fā)生膿毒癥的概率極高。

    1.1.1  腸道細菌／內毒素移位

    嚴重燒傷后腸道相繼遭受了“隱匿性休克”和“再灌注損傷”的打擊，腸黏膜屏障受損，細菌和毒素分別通過淋巴和門靜脈進入肝臟和體循環(huán)。腸道細菌／內毒素移位所致感染與隨后發(fā)生的膿毒癥及MODS密切相關。大面積燒傷患者血漿內毒素含量在傷后24h顯著升高，72h達峰值，傷后2～3周又出現(xiàn)明顯上升。上述患者內毒素血癥發(fā)生率為58％，與燒傷后膿毒癥發(fā)生頻率呈正相關。進一步研究后證實，腸源性內毒素經上調的脂多糖結合蛋白（LBP）／CD14系統(tǒng)，介導機體廣泛性炎性反應，在燒傷膿毒癥及MODS發(fā)病中具有重要作用。

    1.1.2  金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）的致病性

    革蘭陽性菌膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，至20世紀90年代末已達膿毒癥發(fā)病率的50％以上，并仍有升高趨勢。其中金葡菌發(fā)病率居首位，是燒傷創(chuàng)面感染的重要病原菌。在大鼠20％**AⅢ度燙傷合并金葡菌攻擊所致膿毒癥模型中，腸毒素B廣泛分布于心、肝、肺、腎等重要臟器，與局部組織促炎／抗炎細胞因子失衡及相應器官的功能損害密切相關。

    1.2  失控性炎性反應

    現(xiàn)已明確，膿毒癥的基本原因是感染因素激活機體單核巨噬細胞系統(tǒng)及其他炎性反應細胞，產生并釋放大量炎性介質，促炎性細胞因子和炎癥介質水平升高所致。除早期細胞因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）之外，高遷移率族蛋白B1作為新的“晚期”炎性因子也參與了燒傷膿毒癥的致病過程。輔助性T淋巴細胞（Th1／Th2）細胞因子水平升高，Th2細胞占優(yōu)勢，抑制細胞免疫功能，降低機體抗感染能力。嚴重感染時細菌及其毒素不但可作用于補體系統(tǒng)和凝血纖溶系統(tǒng)，導致各器官功能損傷，而且還能強烈促發(fā)體內單核巨噬細胞和中性粒細胞的聚集、激活，釋放多種細胞因子和具有直接細胞毒性的物質，這些活性物質可破壞結構蛋白及生物膜，增高血管通透性并激活凝血過程，進一步加重微循環(huán)障礙及組織損害。

    1.3  凝血功能障礙

    研究證實，凝血系統(tǒng)異常在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。膿毒癥狀態(tài)下廣泛性毛細血管內凝血，是導致中毒性休克和MODS的重要原因，膿毒癥時凝血系統(tǒng)活化并促進炎性反應進一步發(fā)展，抑制凝血系統(tǒng)的活化則可抑制失控性炎性反應，改善膿毒癥患者的預后，在臨床上，血小板數(shù)量小于100×109／L，或血漿D-二聚體含量升高，是考慮使用低分子肝素抗凝治療的指征。因此研究凝血系統(tǒng)在膿毒癥中的作用，有助于進一步揭示膿毒癥復雜的發(fā)病機制，為探索燒傷膿毒癥的有效治療手段及方法提供新思路。

    1.4  免疫功能紊亂

    膿毒癥的免疫系統(tǒng)失衡是指特異性細胞免疫抑制和非特異性炎癥反應過度。免疫功能紊亂是膿毒癥和MODS的重要發(fā)病機制，嚴重燒傷后機體免疫力降低，機體天然免疫反應（中性粒細胞、單核巨噬細胞、淋巴細胞、樹突狀細胞等）障礙。同時，機體補體裂解加劇而產生過量的C5a，以抑制中性粒細胞的殺菌功能。膿毒癥患者免疫障礙特征主要表現(xiàn)為：喪失遲發(fā)性過敏反應、不能清除病原體、易受醫(yī)院性感染。膿毒癥免疫紊亂的機制包括2個方面，即炎性介質向抗炎因子漂移和細胞凋亡與免疫麻痹。免疫功能紊亂與大量淋巴細胞凋亡及免疫受抑狀態(tài)密切相關。

    2  膿毒癥的診斷

    膿毒癥的診斷標準：
    （1）傷后48h內出現(xiàn)下述2種或數(shù)種典型征象：精神煩躁、譫妄、囈語或意識恍惚、反應遲鈍；體溫＞39.5℃或＜35.5℃或體溫正常；呼吸淺快，脈搏細數(shù)；舌質紅絳，舌苔焦黃或干燥少津，甚至干裂有芒刺等。
    （2）白細胞計數(shù)＜4×109/L或＞1.5×1010 /L。
    （3）血液細菌培養(yǎng)呈陽性。

    3  膿毒血癥的防止措施

    燒傷膿毒癥是微生物侵襲引起機體反應的綜合表現(xiàn)，一旦演變?yōu)槟摱拘孕菘嘶騇ODS，則治療困難、預后極差。根據(jù)發(fā)病誘因和發(fā)病機制，盡一切可能實施針對性預防措施，是臨床治療中的上策；搶切創(chuàng)面及早清除壞死組織，是削弱炎性反應、防止創(chuàng)面侵襲性感染乃至預防膿毒性休克及MODS發(fā)生的根本措施之一，有助于改善患者預后。

    3.1  休克防止是防止膿毒癥的最早措施

    嚴重燒傷后發(fā)生主要臟器（心、肝、腎、腸、胃、脾、胰）血液灌流不足，尤其是腸道發(fā)生時間早且明顯。休克期液體復蘇可改善氧供，但再灌注可帶來氧自由基損傷。休克時腸道缺血更為突出和持久，腸黏膜屏障受損。因此，要防止膿毒癥，休克的復蘇應達到3個目標：
    （1）及時、快速、充分地恢復血容量，使全身細胞迅速獲得充足的氧供應量。休克復蘇時適當增加輸液量，傷后3～4h內輸入估算量的30％，傷后8h輸入總估算量的60％～65％，心排出量等指標能迅速恢復至生理水平。
    （2）給予諸如山莨菪堿等藥物，迅速恢復腸道血液供應，避免因缺血加重腸黏膜損傷，減輕細菌／內毒素移位。
    （3）立即給予抗自由基藥物如甘露醇、維生素C和E等，減輕再灌注損傷，降低膿毒癥的發(fā)病率和病死率。

    3.2  早期腸道喂養(yǎng)是防止膿毒癥的重要措施

    早期腸道喂養(yǎng)是防止腸源性感染的重要措施和手段，其重要性已為諸多研究所證實。早期腸道喂養(yǎng)應當看作是靜脈內液體復蘇的重要組成部分，以患者消化道耐受為度，常在液體復蘇中實施，所強調的是在腸道喂養(yǎng)的物質中，添加谷氨酰胺和精氨酸、膳食纖維素和某些益生菌的生態(tài)免疫營養(yǎng)素，可調節(jié)腸道菌群，改善微生態(tài)平衡，維護腸黏膜屏障和調理免疫功能，降低內毒素血癥的嚴重程度和膿毒癥的發(fā)病率。

    3.3  清除壞死組織、合理使用抗生素

    燒傷創(chuàng)面壞死組織不僅是感染發(fā)生的溫床，也是燒傷后病理生理改變的根源和感染主要場所，盡早封閉創(chuàng)面是防止膿毒癥的根本措施。對入院較晚尤其是合并創(chuàng)面膿毒癥的燒傷患者，在搶救、改善和穩(wěn)定全身情況的同時，應早期手術清除壞死組織；同時在休克期和圍手術期合理應用抗生素是控制燒傷感染、防止膿毒癥的重要手段之一，針對致病菌選用敏感抗生素，做到敢用敢停，并注意防止真菌感染。

    3.4  生長激素與胰島素的臨床應用

    嚴重燒傷后機體處于高分解代謝狀態(tài)，具有“自噬”性特點，可在短期內陷入營養(yǎng)不良，組織器官及各種酶的結構和功能受損。外源性生長激素的使用減輕了嚴重燒傷引起的負氮平衡，但不良反應是形成或加重高血糖。通過持續(xù)靜脈泵輸入胰島素，使患者血糖控制在理想水平（<8.3mmol／L），充分發(fā)揮生長激素的有益作用。同時，在胰島素強化治療促進機體蛋白和糖原合成的同時，注意補鉀，避免因低血鉀導致的并發(fā)癥。

    3.5  免疫調理防止膿毒癥和MODS的重要性

    治療時應注意恢復受抑制的免疫系統(tǒng)，調控過度炎性反應對機體造成的損害效應?？墒褂妹庖咔虻鞍滓蕴岣邫C體非特異性免疫能力。關于特異性免疫，α1胸腺素現(xiàn)已被廣泛用于危重燒傷患者的治療，其主要作用是促進淋巴細胞分化成熟和單核細胞抗原呈遞，可以提高CD14+、單核細胞人類白細胞抗原DR表達率，降低外周血淋巴細胞凋亡率。烏司他丁是一種絲氨酸酶抑制劑，對氧自由基和各種蛋白酶均有拮抗作用，可以抑制凝血系統(tǒng)活化，已被用于大面積深度燒傷后早期防止膿毒癥和MODS的治療。傷后液體復蘇同時給予冬眠合劑，可下調燒傷后過度炎性反應，維護細胞免疫功能。

    3.6  加強多器官功能保護和支持治療

    加強多器官功能保護和支持治療的主要措施包括：
    （1）營養(yǎng)心肌，保護患者心功能。
    （2）對伴有中度或中度以上吸入性損傷的患者，早期應行氣管切開以保證呼吸道暢通。氧分壓降至70mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下、面罩給氧仍未糾正時立即給予呼吸機支持，但通氣量應維持于6～7ml／kg，吸氣壓力（平臺壓）≤35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。
    （3）注意保護腎功能，避免腎毒性藥物的應用，必要時使用連續(xù)腎替代療法。
    （4）重視代謝支持，治療過程中要控制高血糖癥，維持血糖在8.3mmol／L以下。
    （5）基于膿毒癥病理過程中失控性炎性反應與免疫功能抑制并存的事實，建議采用新的免疫調理策略對膿毒癥進行干預，即同時應用廣譜炎性抑制劑烏司他丁和免疫增強劑α1胸腺素，可顯著改善患者預后。

    總之，燒傷膿毒癥的發(fā)病機制廣泛涉及缺血與臟器損傷、細菌毒素與全身炎性反應、全身炎性反應失控等復雜環(huán)節(jié)。盡管其發(fā)病規(guī)律與基礎研究取得了一定進展，但多項膿毒癥治療的臨床試驗尚未取得預期效果，動物實驗研究與臨床試驗大相徑庭的結果值得反思。如何有效終止病情發(fā)展、促進受損器官恢復，膿毒癥的治療措施及途經值得進一步探索。