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    陰莖及陰囊的病變，包括畸形，分為先天性（發(fā)育畸形）和后天因素造成的各種嚴重的陰莖陰囊外形及功能改變。先天性發(fā)育畸形主要有包莖、隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、小陰莖、先天性陰莖缺失、陰莖陰囊轉位和異位陰囊等。后天性的主要有外傷、手術或感染等造成的陰莖海綿體的缺失，陰莖硬結癥等引起的嚴重彎曲畸形、器質性勃起功能障礙，陰莖三件套假體植入術后的各種并發(fā)癥，外傷或手術后的陰莖陰囊皮膚的缺失等。本文主要介紹隱匿性陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉位以及各種后天性因素引起的陰莖陰囊病變及相應的外科治療。

    一、隱匿性陰莖

    陰莖體和陰莖頭被鄰近組織掩蓋稱之為埋藏陰莖或隱匿性陰莖，一般是指發(fā)育正常的陰莖海綿體被包埋于恥骨區(qū)的脂肪堆內，先天性的因素為肉膜發(fā)育異常（彈性差）導致陰莖皮膚未被固定于深筋膜所致，這種患者往往合并有肥胖，導致陰莖體部被增厚的皮下脂肪包埋。查體時發(fā)現陰莖外露部分少甚至看不到陰莖體部，但將陰莖皮膚向根部推移后可將陰莖體部完全顯露，且勃起時長度可達到正常標準，這和小陰莖有本質的區(qū)別。后天的因素由包皮環(huán)切術后導致。

    隱匿性陰莖目前的治療仍以手術整形為主，其目的是將被束縛于皮下的陰莖體部松解出來，手術時需將陰莖皮膚游離至陰莖根部，并將背側皮下組織固定于恥骨筋膜處，嚴重的隱匿性陰莖需游離懸韌帶并切除部分肥厚的皮下組織，包皮展開后可修剪覆蓋腹側體部，但不宜過多切除，否則會造成皮膚缺失。覆蓋陰莖的皮膚相對不夠時，可以做陰莖背側“Z”切開后成形術或多“Z”切口，以達到皮膚松解移位的效果。我們認為，為達到術后最佳外觀效果，對于明顯肥胖患者，需囑患者在控制體重的基礎上擇期手術。

    此外，需特別提醒的是，該類患者龜頭不顯露，往往會與小兒包莖相混淆，臨床醫(yī)師經驗不足時可能會將隱匿性陰莖誤當成包莖而行包皮環(huán)切術，導致術后陰莖皮膚不足，從而造成人為的陰莖體部包埋于皮下，我們曾收治過數例這種患者，最后只能行陰莖皮膚松解及轉皮瓣手術。

    二、蹼狀陰莖及陰莖陰囊轉位

    蹼狀陰莖是指陰囊皮膚延伸至陰莖腹側并與陰莖皮膚融合，陰莖陰囊轉位則是陰莖和陰囊的位置發(fā)生改變，根據其改變的程度分為部分轉位（陰莖位于陰囊正中）和完全轉位（陰囊完全覆蓋陰莖）。上述兩種畸形都不會引起臨床癥狀，但其外形的異常卻能導致患者的心理障礙甚至性生活不滿意，故仍需手術矯正外形。其中蹼狀陰莖手術方式比較簡單，可將腹側融合區(qū)橫向離斷后縱向縫合，使陰莖腹側與陰囊皮膚分開。而陰莖陰囊轉位有時會合并有各種類型的尿道下裂、尾部退化和性染色體異常等。對合并有尿道下裂的患者可分期（6個月后）行陰囊成形和尿道成形術。陰囊成形手術一般多采用M型切口，將陰莖兩側的陰囊皮膚轉移至陰莖腹側下方縫合。國外也有報道將恥骨聯合上方的皮膚、皮下鉆孔，將陰莖皮膚脫套后從孔中穿出，再重新覆蓋陰莖皮膚，以達到陰莖位置上移的效果。

    三、陰莖離斷傷

    陰莖離斷傷可以是意外損傷或自殘造成，均應急診手術。術前均需清洗、消毒，去除污染組織和凝血塊，保證創(chuàng)面清潔。對于部分離斷且血管條件良好者，術中僅需將離斷的陰莖白膜及尿道海綿體分別行端端吻合。對于完全離斷的陰莖，應盡可能縮短熱缺血時間，盡快行陰莖再植術，術中吻合陰莖血管是成功的關鍵，這要求手術醫(yī)師有顯微外科的基礎。術后根據恢復情況，一般在5～7d開始服用小劑量萬艾可，25～50mg睡前服用有利于患者勃起功能的康復。

    四、陰莖缺失

    根據缺失的嚴重程度分為部分缺失和完全缺失，多為后天性，可為外傷、腫瘤或醫(yī)源性造成。對陰莖壞死導致的部分缺失，早期控制感染，待壞死組織與健康組織界限明確時應盡快清創(chuàng)，以防止壞死區(qū)域擴大，術前可行陰莖海綿體MRI檢查了解缺血壞死的深度。待創(chuàng)面較為“趕緊”時，采用皮瓣、植皮等方法修復創(chuàng)面，最好用帶血管或帶蒂皮瓣，抗感染力強，容易成活。對于缺失程度不嚴重的患者，術后多能直接恢復勃起功能和完成性生活。對于缺損較多者，可采用切斷陰莖懸韌帶的方法，使陰莖延長，再根據延長后短缺的程度決定是否修復重建缺失的部分陰莖。目前有采用下腹部軸形皮瓣或腹股溝島狀皮瓣轉移來修復缺損的陰莖部分，也可直接行陰莖再造術。如合并有尿漏等并發(fā)癥的應Ⅱ期修復，酌情行尿道成形術。對于陰莖完全缺失者，陰莖再造術是目前惟一的治療方法，需根據患者的具體情況以及供皮區(qū)的條件設計手術方案。我院目前采用前臂皮瓣或足背動脈皮瓣聯合前臂皮瓣陰莖再造術，術后效果滿意。但不管采用何種方式來再造陰莖，其最終的目標都是：重建出有合適長度和體積的陰莖，并具有一定的硬度，能夠有感覺并對性刺激有所感應，尿道應達到龜頭，并無尿瘺。

    五、陰莖硬結癥等引起的陰莖彎曲

    陰莖硬結癥目前具體病因不明，目前考慮由陰莖白膜外傷后瘢痕修復導致，國外報道成年男性中發(fā)病率可達3%～9%，硬結可導致該處海綿體白膜失去彈性，勃起時陰莖向患側彎曲。此外，也有少部分是先天性白膜發(fā)育異常導致的陰莖彎曲。上述病變中，如果陰莖彎曲的程度較輕的可不需要外科干預。但對于那些已經影響到性生活的患者，則需通過手術來矯正彎曲。對于陰莖硬結癥，手術時機要選在疾病穩(wěn)定6個月后進行。目前陰莖彎曲的矯正手術方法較多，有的主張切除硬結后用組織移植（如大隱靜脈壁）替代修補白膜，但有術后勃起功能障礙的風險。我們近年來采用Lue教授的16點術式，即陰莖白膜折疊縫合法，我們稱之為“背背佳術式”，效果好，復發(fā)率最低（2/52），且復發(fā)2例與手術選擇進針點欠妥有關。隨著經驗的積累，手術成功率接近100%。此外，陰莖假體植入法目前也被用于硬結癥導致的陰莖畸形的矯正中。

    六、陰莖折斷

    陰莖折斷是指在勃起狀態(tài)下陰莖或尿道海綿體破裂，應包括陰莖神經血管束的損傷。陰莖折斷主要是性生活中姿勢不當或暴力造成，部分為手淫造成。超聲顯像可清楚顯示白膜破裂的位置和大小及血腫范圍，并為手術定位，可作為檢查首選。陰莖折斷一旦確診，需急診手術，術中除了要探查陰莖海綿體，對破損的白膜進行修補以外，還要注意是否伴有尿道海綿體損傷，特別是有血尿的患者，一定要探查尿道海綿體。另外，還要注意陰莖背深靜脈損傷引起的血腫。若患者在傷后數天陰莖皮膚有感染壞死時來診，應注意與Fournier壞疽鑒別。無論傷后多長時間，也應積極手術探查，清除血腫，修補裂口，以減少繼發(fā)的炎癥反應和血腫機化引起的并發(fā)癥。

    七、陰莖三件套假體植入及術后并發(fā)癥

    隨著目前男科手術的發(fā)展和患者對性生活要求的提高，陰莖假體植入術越來越廣泛的在臨床開展，目前以三件套假體植入法最為普遍。當然相應的術后并發(fā)癥也成為手術醫(yī)師需面臨解決的問題。早期出現的并發(fā)癥主要與術者的經驗不足有關，如擴張時損傷尿道、穿破海綿體白膜，導致假體從尿道或冠狀溝等部位穿出，一旦穿破尿道，應暫緩假體植入，留置導尿7～10d，擇期再行假體植入。后期出現的并發(fā)癥主要是支撐體機械故障，如水泵失靈、連接管斷裂等。此外，感染可以發(fā)生在早期或者后期。發(fā)生感染后需積極抗感染治療，并取出假體，擇期再行假體植入。術后出現機械故障的假體也同樣需將假體取出并重新植入假體。對于一些特殊情況的假體植入患者，如嚴重的海綿體纖維化，可發(fā)生于感染的假體取出術后或嚴重糖尿病患者，該類患者無法用常規(guī)方法擴開海綿體腔，故術前對此應有充分的準備。我們就曾收治過這兩種情況的患者，術中沿海綿體縱軸切開白膜，切除纖維化的瘢痕，再選擇較細的假體勉強植入，術后隨訪效果滿意。

    八、陰莖陰囊皮膚缺失

    陰莖陰囊皮膚的缺失多為外傷如陰莖陰囊皮膚撕脫傷，或者腫瘤如Paget病灶切除后，該類患者需手術修復缺損的皮膚創(chuàng)面。對于小的缺損，只需將鄰近的陰囊皮膚或者包皮轉皮瓣覆蓋縫合即可，術中需注意保留轉皮瓣的血管供應。但對于大面積的皮膚缺損，尤其是陰莖陰囊Paget病，該病變切除范圍需經術中冰凍證實切緣，有時創(chuàng)面非常大。我們曾收治過病變累及整個陰囊皮膚、全部陰莖皮膚、雙側腹股溝區(qū)及恥骨聯合區(qū)皮膚和雙側股內側皮膚的Paget患者，這類大面積缺損的患者只能采用多塊大面積游離植皮覆蓋法，且供皮面積要比受區(qū)面積大10%以上，使得皮膚自然收縮后，無張力地覆蓋創(chuàng)面。另一個注意的問題是，采用打包加壓固定張力適中且均勻，以利于皮瓣成活，同時注意預防感染。當然，對于不同面積的陰莖陰囊皮膚缺損，也可有其他多種帶蒂皮瓣覆蓋法。

    九、結語

    陰莖陰囊的形態(tài)上的許多病變，包括先天畸形，除了影響陰莖陰囊的外觀、排尿功能外，主要是影響患者性生活和由此帶來的配偶的相關問題，這些問題除了心理治療外，主要是依靠手術治療。由于引起陰莖陰囊病變和畸形的病因不同，造成病變的程度也不一樣，不同年齡或不同職業(yè)的患者，以及其配偶的要求各異，給手術方案的選擇帶來一定的困難，加之有些手術方法并發(fā)癥多，手術風險大，或術者對某一術式的掌握或理解的不同，不一定達到預期的結果，這些都是我們臨床工作中面臨的問題。根據現有的泌尿男科手術原理，結合顯微外科技術、皮瓣或皮膚移植技術等，我們已能解絕大多數患者的陰莖形態(tài)和勃起功能障礙，使患者達到滿意和較滿意。但目前仍有一些病例，雖然進行了手術治療，還不能達到患者理想的外形或功能，如部分陰莖缺損者，陰莖延長或陰莖再造無法達到非常理想的效果，這些都有待于今后工作中尋找更完善的治療方法。