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    原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡稱肺癌（lung cancer），是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在各系統(tǒng)腫瘤中，其發(fā)病率和死亡率均居首位。男性多于女性，60～79歲發(fā)病率最高。肺癌的腫瘤組織起源于支氣管的黏膜組織，按解剖學部位可分為中心型肺癌、周圍型肺癌和彌漫型肺癌，按組織學類型可分為非小細胞肺癌、小細胞肺癌、類癌、肺肉瘤和不能說明組織來源的肺癌。臨床所見肺癌絕大部分為前兩種，其中非小細胞肺癌占臨床所見病例的80%以上，又可分為若干亞型，如表皮樣癌也叫鱗狀上皮細胞癌、腺癌、大細胞未分化癌和鱗腺癌。肺癌的治療目前仍以外科手術治療為主，能接受手術的病例應盡早手術。但臨床發(fā)現(xiàn)的病例多屬中晚期，約有2/3已失去手術機會。因此，剖胸手術以外的其他治療方式已成為絕大多數肺癌患者的治療方式。介入治療是治療肺癌的重要方法之一，近年來已受到越來越多的人關注。按照處理時是否利用血管通道，肺癌的單純介入治療可分為血管性介入治療和非血管性介入治療。本文介紹肺癌介入治療新進展如下：

    一、肺癌的血管性介入治療

    有學者認為，治療肺癌最好的方法之一是先把抗癌藥物沿腫瘤滋養(yǎng)動脈，隨供應腫瘤的動脈血流，直接灌入腫瘤和瘤床殺死癌細胞。肺癌的腫瘤組織主要由支氣管動脈供血，根據這一循環(huán)特點，人們提出了經支氣管動脈灌注化療藥物，以提高局部的藥物濃度，更有效地殺滅癌細胞，并且減少和減輕全身毒副作用。經支氣管動脈給藥與靜脈給藥比較，進入腫瘤組織的藥物濃度可以高達8～48倍。而化學藥物濃度每增加1倍，殺滅腫瘤細胞的數量即增加10倍，且呈對數關系遞增。另外，經支氣管動脈給予的藥物不經過全身血液循環(huán)直接進入腫瘤組織，僅極少量與血漿蛋白結合而絕大部分為游離藥物，更進一步提高藥物的療效。

    （一）經支氣管動脈灌注化療

    1.適應癥和禁忌證：適用于中晚期肺癌，或因其他原因不能手術或不愿手術的肺癌患者，或外科手術未能全部切除腫瘤者。另外，外科手術前做BAI可使腫瘤縮小，有效地降低肺癌的分期，提高手術切除率及降低術后復發(fā)率。肺內多發(fā)轉移性腫瘤，雖不屬于支氣管肺癌，但采用BAI仍可以獲得很好療效。對造影劑過敏、嚴重凝血機制障礙或嚴重心、肺、肝和腎功能不全者禁忌進行此項治療。

    2.所用設備和器材：帶影像增強器的X線機，介入治療手術包，Seldinger穿刺針，導絲，血管鞘以及幾種型號和規(guī)格的導管。

    3.所用藥物：根據不同的組織學類型，選用絲裂霉素C、阿霉素、順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶脫氧核苷、長春瑞賓、羥基喜樹堿等，常選擇2～3種聯(lián)合使用，每種抗癌藥物單獨用40～50ml生理鹽水或糖水稀釋，一般用藥劑量為：順鉑80～100mg，阿霉素20～40mg，絲裂霉素C10～14mg，氟尿嘧啶脫氧核苷0.5～1.0g，長春瑞賓20～40mg，羥基喜樹堿20～40mg。應采用體表面積公式進行計算，并根據不同患者對藥物的反映情況在重復治療時予以調整。

    4.操作過程：操作在局部麻醉下進行。必要時行全身肝素化。采用Seldinger穿刺技術，多經股動脈穿刺，導管選用Shepherd Hook、Cobra、MIK或胃左動脈導管，型號5F或6F，選擇性支氣管動脈插管成功后，先行支氣管動脈造影，再緩慢注入2～3種化療藥物。必要時選用微導管，以便選擇為腫瘤供血的支氣管動脈分支，并避開共干的肋間動脈。

    5.并發(fā)癥及處理：支氣管動脈若與肋間動脈共干，可引起肋間動脈炎，導致皮膚損害。若有脊髓動脈發(fā)自支氣管動脈，則可能引起脊髓損傷。脊髓損傷是最嚴重的并發(fā)癥，可導致截癱。預防措施為造影若發(fā)現(xiàn)有脊髓動脈分支時不能給藥；避開脊髓動脈分支后還應緩慢注藥，注藥期間應密切觀察患者下肢活動情況，術后使用低分子右旋糖酐250～500ml，地塞米松5～10mg。

    6.療效評價：經支氣管動脈注藥，高濃度的抗癌藥物直接作用于腫瘤區(qū)，加之腫瘤血管有成熟的纖維肌層，血管收縮排擠能力差，藥物在腫瘤所在區(qū)域作用時間長，經動脈直接灌注藥物與全身靜脈化療相比，對人體正常組織器官的毒性作用明顯下降，殺傷腫瘤細胞的能力大幅度增加。但經支氣管動脈灌注化療藥物的療效不僅與腫瘤的病理類型、分化程度、藥物的選擇有關，還與腫瘤的血供多少以及造影劑的染色程度有關。因選擇的病例差異、用藥量及藥物種類和灌注化療次數不同，各家報道的療效亦不同。有學者綜合多家資料，選擇Ⅱ～Ⅳ期肺癌，行BAI，或灌注加栓塞，進行療效比較。單純灌注化療的緩解率為61.4%，有效率為88.6%。灌注加栓塞的緩解率為72.5%，有效率為95.0%。平均生存14.5個月，部分病例生存5年以上。BAI近期療效顯著，但患者往往在停止治療3～5個月后腫瘤復發(fā)長大。因此應積極聯(lián)合其他治療措施如灌注后外科切除、放射治療、免疫治療等，以提高遠期治療效果。

    （二）支氣管動脈栓塞術

    使用帶有抗癌藥物的微囊或微球，栓塞為腫瘤供血的支氣管動脈，可使化療藥物在腫瘤部位的作用持續(xù)更長時間，提高靶部位的藥物濃度，更有效地殺滅癌細胞。栓塞還具有阻斷動脈血流的作用，導致腫瘤組織缺血壞死，并且對肺癌伴咯血的患者產生明顯的止血效果。

    （三）BAI加肺動脈灌注化療

    有學者認為，肺癌絕大部分由支氣管動脈供血，而有一部分由肺動脈與支氣管動脈雙重供血。觀察支氣管動脈和肺動脈雙重供血的灌注模型發(fā)現(xiàn)，支氣管動脈供血以腫瘤中心為著，也可見于腫瘤邊緣。肺動脈供血多位于腫瘤邊緣，少見于腫瘤中心。因此，經支氣管動脈和肺動脈雙重灌注化療，可以提高療效。行單純BAI或BAI＋DAI，長期觀察隨訪比較，結果發(fā)現(xiàn)行BAI＋DAI雙介入組的1、2、3年生存率略低于單純行BAI組，并且在雙介入術中行肺動脈造影時均未發(fā)現(xiàn)有腫瘤染色。因此，是否在經支氣管動脈介入治療的同時加肺動脈介入治療目前仍存在爭議。

    二、肺癌的非血管性介入治療

    肺癌的非血管性介入治療種類很多，有熱療、冷凍治療、射頻（RF）消融治療、經皮穿刺注入硬化劑或化療藥物等方法。

    1.肺癌的熱療：通過插入病灶的針狀電極發(fā)射出的微波產生熱量，使電極中心部的溫度升至65℃，鄰近區(qū)域也可達到45℃，利用微波的熱量使癌細胞凝固壞死。熱療在肺癌的治療中可以配合放射治療或化學治療。單獨應用熱療難以在整個腫瘤實質內形成有效的治療溫度，在腫瘤的周邊溫度較低，達不到有效的治療溫度，因此熱療一般不單獨用于治療肺癌。

    2.冷凍治療：通過冷凍探頭或氬氦氣“冷刀”等設備，使腫瘤組織內的溫度降低，最低可達－192℃，使整個腫瘤組織區(qū)域冷凍，腫瘤細胞變性壞死，壞死的腫瘤組織在經過一段時間后，逐漸被人體所吸收。冷凍導致腫瘤細胞死亡的主要機制可能與以下因素有關：細胞內冰晶形成和脫水、電解質濃度及pH值的改變、蛋白變性、細胞膜改變、酶抑制、缺血性壞死等。

    3.RF消融治療（多彈頭自動導航射頻滅活術）：通過幾根細小的穿刺針，在超聲或CT引導下，將電極直接置于腫瘤部位，然后由電極發(fā)出高能射頻波，使癌組織蛋白發(fā)生固化壞死，并可刺激有益的免疫反應。

    4.經皮穿刺腫瘤內注射藥物：在X線透視或CT引導下，將穿刺針準確刺入腫瘤病灶內，注射硬化劑或化療藥物。最常用的硬化劑是無水酒精，化療藥物主要有各種抗腫瘤藥物，以1∶2加入碘油等造影劑，行瘤內多點注射。

    三、肺癌的介入法基因治療

    目前醫(yī)學和其他生物科學研究中，最熱門也是最令人鼓舞的課題是基因研究。一般認為癌變的基礎是基因的異常改變。抑癌基因的缺失和（或）突變及癌基因的激活是導致肺癌發(fā)生的主要原因。近幾年來，我國肺癌的基因治療方興未艾。迄今，經證明和肺癌有關的癌基因很多。研究表明肺癌的發(fā)生與許多抑癌基因如PTEN、p16、p21和p53失表達或突變有關。p53基因是至今發(fā)現(xiàn)與人類腫瘤相關性最高的一種抑癌基因，其突變可見于高達50%以上的人類癌癥。肺癌的基因治療目前剛剛開始，在治療方面進入臨床應用的只有p53抗癌基因。p53基因的最佳給藥途徑是經皮穿刺瘤內注射。操作在CT或超聲引導下進行。行CT或超聲定位后，用細穿刺針刺入腫瘤內，用p53腺病毒注射液稀釋后行瘤內多點注射。瘤內注射適合體積比較大的腫瘤，對于病灶小且彌散的肺癌，可經支氣管動脈灌注，但因藥物作用于癌組織的時間短，因此療效稍差。

    四、肺癌的聯(lián)合介入治療

    由于多次經支氣管動脈灌注化療后，會造成支氣管動脈內膜的損傷，使血管腔狹窄，給下次灌注造成困難，因此應聯(lián)合多種方案進行治療。

    1.p53基因瘤內注射或支氣管動脈灌注加BAI：華西醫(yī)院采用經皮瘤內多點注射重組人體p53腺病毒基因，之后48～72h行支氣管動脈灌注化療術，經臨床觀察30余例病例，療效確切。

    2.化療藥物與熱療聯(lián)合應用：細胞是熱殺傷的主要受累器官，幾種影響膜的化療藥物，如吲哚類等，與熱有協(xié)同作用。動脈給藥可增加局部藥物的濃度，因此更能增加熱化療的效果。

    3.冷凍治療聯(lián)合化學治療：冷凍治療和化學治療聯(lián)合應用于肺癌，結果發(fā)現(xiàn)冷凍后化療藥物在腫瘤區(qū)的聚集量較冷凍治療前增加30%，并且冷凍后化療藥物的藥代動力學也發(fā)生改變。因此冷凍治療加支氣管動脈灌注化療更能提高化療藥物的聚集。

    4.其他：還可行經皮穿刺瘤內無水酒精注射加BAI，均能提高肺癌的療效。

    五、以介入為主的多學科綜合治療

    采用單一的方法治療肺癌，往往難以達到理想的效果，因此需要多學科綜合治療。

    1.BAI加手術治療：手術前行支氣管動脈灌注化療可使病灶縮小，利于手術切除。一些不能手術切除的腫瘤，在行BAI后，也可達到手術切除的要求。而且BAI對復發(fā)和轉移還具有預防和治療作用。

    2.BAI加全身化療：BAI腫瘤局部的濃度高，但是循環(huán)至全身的藥物濃度較低，對淋巴結或遠處轉移灶的控制不理想。采用BAI加全身化療的方法，在有效治療原發(fā)灶的同時，也積極治療尚未發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉移灶，所以能降低遠處轉移的發(fā)生率。

    3.BAI加放療：放射線對癌細胞具有殺傷作用，放療后再行BAI，能明顯提高療效，延緩腫瘤擴散和緩解癥狀，甚至達到治愈的目的。

    4.肺癌的全身化療加局部免疫注射治療：具體方法為：周圍型肺癌采用瘤體內注射，在CT或超聲定位下，應用穿刺針經皮肺穿刺瘤內注射，多點進針，進針至瘤體的側緣，邊退邊注射藥物。中央型肺癌經纖支鏡活檢孔用NM-3K注射針進行瘤體內注射，分多點注射，每點0.5～1.0ml，刺入深度視瘤體的大小而定。根據瘤體的大小決定干擾素每次用量為300～600萬U。干擾素具有分子量大、局部吸收緩慢、對正常組織無損害的特點。瘤體內注射后可形成局部高濃度，從而直接抑制腫瘤細胞，增強或發(fā)動宿主對腫瘤細胞的免疫反應，破壞腫瘤細胞的正性分泌機制。

    5.BAI加口服靶向藥物：BAI聯(lián)合應用口服易瑞沙或特羅凱治療肺癌具有顯著的效果，特別是晚期全身多發(fā)轉移的病例，療效更加顯著。

    六、展望

    肺癌嚴重威脅著人類的健康，在過去半個世紀中，治療肺癌一直在手術、放療、藥物化療、免疫、中醫(yī)中藥等領域內進行，雖然也能治愈部分患者，但治愈率不高，還存在很多問題。近10多年來，各國對腫瘤的研究有很大發(fā)展，其中分子生物學和分子遺傳學有飛速發(fā)展，對基因治療腫瘤和細胞程序性死亡的調控機制已有所了解?；蛑委熌[瘤是腫瘤治療史上的一個重大突破，而介入治療方法不可或缺，在基因治療中發(fā)揮著重要的作用。