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    原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌（lung cancer），是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在各系統(tǒng)腫瘤中，其發(fā)病率和死亡率均居首位。男性多于女性，60～79歲發(fā)病率最高。肺癌的腫瘤組織起源于支氣管的黏膜組織，按解剖學(xué)部位可分為中心型肺癌、周?chē)头伟┖蛷浡头伟?，按組織學(xué)類(lèi)型可分為非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞肺癌、類(lèi)癌、肺肉瘤和不能說(shuō)明組織來(lái)源的肺癌。臨床所見(jiàn)肺癌絕大部分為前兩種，其中非小細(xì)胞肺癌占臨床所見(jiàn)病例的80%以上，又可分為若干亞型，如表皮樣癌也叫鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞未分化癌和鱗腺癌。肺癌的治療目前仍以外科手術(shù)治療為主，能接受手術(shù)的病例應(yīng)盡早手術(shù)。但臨床發(fā)現(xiàn)的病例多屬中晚期，約有2/3已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，剖胸手術(shù)以外的其他治療方式已成為絕大多數(shù)肺癌患者的治療方式。介入治療是治療肺癌的重要方法之一，近年來(lái)已受到越來(lái)越多的人關(guān)注。按照處理時(shí)是否利用血管通道，肺癌的單純介入治療可分為血管性介入治療和非血管性介入治療。本文介紹肺癌介入治療新進(jìn)展如下：

    一、肺癌的血管性介入治療

    有學(xué)者認(rèn)為，治療肺癌最好的方法之一是先把抗癌藥物沿腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈，隨供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈血流，直接灌入腫瘤和瘤床殺死癌細(xì)胞。肺癌的腫瘤組織主要由支氣管動(dòng)脈供血，根據(jù)這一循環(huán)特點(diǎn)，人們提出了經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物，以提高局部的藥物濃度，更有效地殺滅癌細(xì)胞，并且減少和減輕全身毒副作用。經(jīng)支氣管動(dòng)脈給藥與靜脈給藥比較，進(jìn)入腫瘤組織的藥物濃度可以高達(dá)8～48倍。而化學(xué)藥物濃度每增加1倍，殺滅腫瘤細(xì)胞的數(shù)量即增加10倍，且呈對(duì)數(shù)關(guān)系遞增。另外，經(jīng)支氣管動(dòng)脈給予的藥物不經(jīng)過(guò)全身血液循環(huán)直接進(jìn)入腫瘤組織，僅極少量與血漿蛋白結(jié)合而絕大部分為游離藥物，更進(jìn)一步提高藥物的療效。

    （一）經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療

    1.適應(yīng)癥和禁忌證：適用于中晚期肺癌，或因其他原因不能手術(shù)或不愿手術(shù)的肺癌患者，或外科手術(shù)未能全部切除腫瘤者。另外，外科手術(shù)前做BAI可使腫瘤縮小，有效地降低肺癌的分期，提高手術(shù)切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，雖不屬于支氣管肺癌，但采用BAI仍可以獲得很好療效。對(duì)造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重心、肺、肝和腎功能不全者禁忌進(jìn)行此項(xiàng)治療。

    2.所用設(shè)備和器材：帶影像增強(qiáng)器的X線機(jī)，介入治療手術(shù)包，Seldinger穿刺針，導(dǎo)絲，血管鞘以及幾種型號(hào)和規(guī)格的導(dǎo)管。

    3.所用藥物：根據(jù)不同的組織學(xué)類(lèi)型，選用絲裂霉素C、阿霉素、順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶脫氧核苷、長(zhǎng)春瑞賓、羥基喜樹(shù)堿等，常選擇2～3種聯(lián)合使用，每種抗癌藥物單獨(dú)用40～50ml生理鹽水或糖水稀釋?zhuān)话阌盟巹┝繛椋喉樸K80～100mg，阿霉素20～40mg，絲裂霉素C10～14mg，氟尿嘧啶脫氧核苷0.5～1.0g，長(zhǎng)春瑞賓20～40mg，羥基喜樹(shù)堿20～40mg。應(yīng)采用體表面積公式進(jìn)行計(jì)算，并根據(jù)不同患者對(duì)藥物的反映情況在重復(fù)治療時(shí)予以調(diào)整。

    4.操作過(guò)程：操作在局部麻醉下進(jìn)行。必要時(shí)行全身肝素化。采用Seldinger穿刺技術(shù)，多經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管選用Shepherd Hook、Cobra、MIK或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管，型號(hào)5F或6F，選擇性支氣管動(dòng)脈插管成功后，先行支氣管動(dòng)脈造影，再緩慢注入2～3種化療藥物。必要時(shí)選用微導(dǎo)管，以便選擇為腫瘤供血的支氣管動(dòng)脈分支，并避開(kāi)共干的肋間動(dòng)脈。

    5.并發(fā)癥及處理：支氣管動(dòng)脈若與肋間動(dòng)脈共干，可引起肋間動(dòng)脈炎，導(dǎo)致皮膚損害。若有脊髓動(dòng)脈發(fā)自支氣管動(dòng)脈，則可能引起脊髓損傷。脊髓損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致截癱。預(yù)防措施為造影若發(fā)現(xiàn)有脊髓動(dòng)脈分支時(shí)不能給藥；避開(kāi)脊髓動(dòng)脈分支后還應(yīng)緩慢注藥，注藥期間應(yīng)密切觀察患者下肢活動(dòng)情況，術(shù)后使用低分子右旋糖酐250～500ml，地塞米松5～10mg。

    6.療效評(píng)價(jià)：經(jīng)支氣管動(dòng)脈注藥，高濃度的抗癌藥物直接作用于腫瘤區(qū)，加之腫瘤血管有成熟的纖維肌層，血管收縮排擠能力差，藥物在腫瘤所在區(qū)域作用時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)動(dòng)脈直接灌注藥物與全身靜脈化療相比，對(duì)人體正常組織器官的毒性作用明顯下降，殺傷腫瘤細(xì)胞的能力大幅度增加。但經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物的療效不僅與腫瘤的病理類(lèi)型、分化程度、藥物的選擇有關(guān)，還與腫瘤的血供多少以及造影劑的染色程度有關(guān)。因選擇的病例差異、用藥量及藥物種類(lèi)和灌注化療次數(shù)不同，各家報(bào)道的療效亦不同。有學(xué)者綜合多家資料，選擇Ⅱ～Ⅳ期肺癌，行BAI，或灌注加栓塞，進(jìn)行療效比較。單純灌注化療的緩解率為61.4%，有效率為88.6%。灌注加栓塞的緩解率為72.5%，有效率為95.0%。平均生存14.5個(gè)月，部分病例生存5年以上。BAI近期療效顯著，但患者往往在停止治療3～5個(gè)月后腫瘤復(fù)發(fā)長(zhǎng)大。因此應(yīng)積極聯(lián)合其他治療措施如灌注后外科切除、放射治療、免疫治療等，以提高遠(yuǎn)期治療效果。

    （二）支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

    使用帶有抗癌藥物的微囊或微球，栓塞為腫瘤供血的支氣管動(dòng)脈，可使化療藥物在腫瘤部位的作用持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，提高靶部位的藥物濃度，更有效地殺滅癌細(xì)胞。栓塞還具有阻斷動(dòng)脈血流的作用，導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死，并且對(duì)肺癌伴咯血的患者產(chǎn)生明顯的止血效果。

    （三）BAI加肺動(dòng)脈灌注化療

    有學(xué)者認(rèn)為，肺癌絕大部分由支氣管動(dòng)脈供血，而有一部分由肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈雙重供血。觀察支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血的灌注模型發(fā)現(xiàn)，支氣管動(dòng)脈供血以腫瘤中心為著，也可見(jiàn)于腫瘤邊緣。肺動(dòng)脈供血多位于腫瘤邊緣，少見(jiàn)于腫瘤中心。因此，經(jīng)支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重灌注化療，可以提高療效。行單純BAI或BAI＋DAI，長(zhǎng)期觀察隨訪比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行BAI＋DAI雙介入組的1、2、3年生存率略低于單純行BAI組，并且在雙介入術(shù)中行肺動(dòng)脈造影時(shí)均未發(fā)現(xiàn)有腫瘤染色。因此，是否在經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入治療的同時(shí)加肺動(dòng)脈介入治療目前仍存在爭(zhēng)議。

    二、肺癌的非血管性介入治療

    肺癌的非血管性介入治療種類(lèi)很多，有熱療、冷凍治療、射頻（RF）消融治療、經(jīng)皮穿刺注入硬化劑或化療藥物等方法。

    1.肺癌的熱療：通過(guò)插入病灶的針狀電極發(fā)射出的微波產(chǎn)生熱量，使電極中心部的溫度升至65℃，鄰近區(qū)域也可達(dá)到45℃，利用微波的熱量使癌細(xì)胞凝固壞死。熱療在肺癌的治療中可以配合放射治療或化學(xué)治療。單獨(dú)應(yīng)用熱療難以在整個(gè)腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)形成有效的治療溫度，在腫瘤的周邊溫度較低，達(dá)不到有效的治療溫度，因此熱療一般不單獨(dú)用于治療肺癌。

    2.冷凍治療：通過(guò)冷凍探頭或氬氦氣“冷刀”等設(shè)備，使腫瘤組織內(nèi)的溫度降低，最低可達(dá)－192℃，使整個(gè)腫瘤組織區(qū)域冷凍，腫瘤細(xì)胞變性壞死，壞死的腫瘤組織在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，逐漸被人體所吸收。冷凍導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡的主要機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：細(xì)胞內(nèi)冰晶形成和脫水、電解質(zhì)濃度及pH值的改變、蛋白變性、細(xì)胞膜改變、酶抑制、缺血性壞死等。

    3.RF消融治療（多彈頭自動(dòng)導(dǎo)航射頻滅活術(shù)）：通過(guò)幾根細(xì)小的穿刺針，在超聲或CT引導(dǎo)下，將電極直接置于腫瘤部位，然后由電極發(fā)出高能射頻波，使癌組織蛋白發(fā)生固化壞死，并可刺激有益的免疫反應(yīng)。

    4.經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注射藥物：在X線透視或CT引導(dǎo)下，將穿刺針準(zhǔn)確刺入腫瘤病灶內(nèi)，注射硬化劑或化療藥物。最常用的硬化劑是無(wú)水酒精，化療藥物主要有各種抗腫瘤藥物，以1∶2加入碘油等造影劑，行瘤內(nèi)多點(diǎn)注射。

    三、肺癌的介入法基因治療

    目前醫(yī)學(xué)和其他生物科學(xué)研究中，最熱門(mén)也是最令人鼓舞的課題是基因研究。一般認(rèn)為癌變的基礎(chǔ)是基因的異常改變。抑癌基因的缺失和（或）突變及癌基因的激活是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的主要原因。近幾年來(lái)，我國(guó)肺癌的基因治療方興未艾。迄今，經(jīng)證明和肺癌有關(guān)的癌基因很多。研究表明肺癌的發(fā)生與許多抑癌基因如PTEN、p16、p21和p53失表達(dá)或突變有關(guān)。p53基因是至今發(fā)現(xiàn)與人類(lèi)腫瘤相關(guān)性最高的一種抑癌基因，其突變可見(jiàn)于高達(dá)50%以上的人類(lèi)癌癥。肺癌的基因治療目前剛剛開(kāi)始，在治療方面進(jìn)入臨床應(yīng)用的只有p53抗癌基因。p53基因的最佳給藥途徑是經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射。操作在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。行CT或超聲定位后，用細(xì)穿刺針刺入腫瘤內(nèi)，用p53腺病毒注射液稀釋后行瘤內(nèi)多點(diǎn)注射。瘤內(nèi)注射適合體積比較大的腫瘤，對(duì)于病灶小且彌散的肺癌，可經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注，但因藥物作用于癌組織的時(shí)間短，因此療效稍差。

    四、肺癌的聯(lián)合介入治療

    由于多次經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療后，會(huì)造成支氣管動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，使血管腔狹窄，給下次灌注造成困難，因此應(yīng)聯(lián)合多種方案進(jìn)行治療。

    1.p53基因瘤內(nèi)注射或支氣管動(dòng)脈灌注加BAI：華西醫(yī)院采用經(jīng)皮瘤內(nèi)多點(diǎn)注射重組人體p53腺病毒基因，之后48～72h行支氣管動(dòng)脈灌注化療術(shù)，經(jīng)臨床觀察30余例病例，療效確切。

    2.化療藥物與熱療聯(lián)合應(yīng)用：細(xì)胞是熱殺傷的主要受累器官，幾種影響膜的化療藥物，如吲哚類(lèi)等，與熱有協(xié)同作用。動(dòng)脈給藥可增加局部藥物的濃度，因此更能增加熱化療的效果。

    3.冷凍治療聯(lián)合化學(xué)治療：冷凍治療和化學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用于肺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冷凍后化療藥物在腫瘤區(qū)的聚集量較冷凍治療前增加30%，并且冷凍后化療藥物的藥代動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變。因此冷凍治療加支氣管動(dòng)脈灌注化療更能提高化療藥物的聚集。

    4.其他：還可行經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射加BAI，均能提高肺癌的療效。

    五、以介入為主的多學(xué)科綜合治療

    采用單一的方法治療肺癌，往往難以達(dá)到理想的效果，因此需要多學(xué)科綜合治療。

    1.BAI加手術(shù)治療：手術(shù)前行支氣管動(dòng)脈灌注化療可使病灶縮小，利于手術(shù)切除。一些不能手術(shù)切除的腫瘤，在行BAI后，也可達(dá)到手術(shù)切除的要求。而且BAI對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移還具有預(yù)防和治療作用。

    2.BAI加全身化療：BAI腫瘤局部的濃度高，但是循環(huán)至全身的藥物濃度較低，對(duì)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的控制不理想。采用BAI加全身化療的方法，在有效治療原發(fā)灶的同時(shí)，也積極治療尚未發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，所以能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

    3.BAI加放療：放射線對(duì)癌細(xì)胞具有殺傷作用，放療后再行BAI，能明顯提高療效，延緩腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀，甚至達(dá)到治愈的目的。

    4.肺癌的全身化療加局部免疫注射治療：具體方法為：周?chē)头伟┎捎昧鲶w內(nèi)注射，在CT或超聲定位下，應(yīng)用穿刺針經(jīng)皮肺穿刺瘤內(nèi)注射，多點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針至瘤體的側(cè)緣，邊退邊注射藥物。中央型肺癌經(jīng)纖支鏡活檢孔用NM-3K注射針進(jìn)行瘤體內(nèi)注射，分多點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.5～1.0ml，刺入深度視瘤體的大小而定。根據(jù)瘤體的大小決定干擾素每次用量為300～600萬(wàn)U。干擾素具有分子量大、局部吸收緩慢、對(duì)正常組織無(wú)損害的特點(diǎn)。瘤體內(nèi)注射后可形成局部高濃度，從而直接抑制腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)或發(fā)動(dòng)宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)，破壞腫瘤細(xì)胞的正性分泌機(jī)制。

    5.BAI加口服靶向藥物：BAI聯(lián)合應(yīng)用口服易瑞沙或特羅凱治療肺癌具有顯著的效果，特別是晚期全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，療效更加顯著。

    六、展望

    肺癌嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康，在過(guò)去半個(gè)世紀(jì)中，治療肺癌一直在手術(shù)、放療、藥物化療、免疫、中醫(yī)中藥等領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行，雖然也能治愈部分患者，但治愈率不高，還存在很多問(wèn)題。近10多年來(lái)，各國(guó)對(duì)腫瘤的研究有很大發(fā)展，其中分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)有飛速發(fā)展，對(duì)基因治療腫瘤和細(xì)胞程序性死亡的調(diào)控機(jī)制已有所了解。基因治療腫瘤是腫瘤治療史上的一個(gè)重大突破，而介入治療方法不可或缺，在基因治療中發(fā)揮著重要的作用。