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　　近年國內(nèi)對肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制、診斷、治療有較多研究，與既往相比出現(xiàn)了較大差距，突出問題：（1）根據(jù)鈉潴留機(jī)制限鈉、利尿治療不僅未能抑制腎素 －血管緊張素 －醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，反而限鈉越嚴(yán)格，RAAS活性就越強(qiáng)。糾正低血鈉后RAAS活性受到抑制；（2）肝硬化腹水患者并非因血管活性物質(zhì)紊亂導(dǎo)致血容量不足而誘發(fā)肝腎綜合征（HRS），而是限鈉、利尿?qū)е卵萘坎蛔阏T發(fā)HRS；（3）國外（美國）肝硬化腹水診治指南部分條款相互間出現(xiàn)矛盾。根據(jù)這些突出問題，應(yīng)重視對肝硬化腹水的研究。

　　關(guān)于肝硬化腹水治療的若干問題

　　問題一：限鈉治療能否使尿鈉保持>78mmol/d

　　美國肝硬化腹水診治指南強(qiáng)調(diào)“肝硬化腹水患者限制鈉鹽攝入不超過88mmol/d，口服利尿藥（螺內(nèi)酯與呋塞米），治療目標(biāo)是使尿鈉超過78mmol/d”。這一治療方法與目標(biāo)很矛盾，因為螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合使用可使尿鈉增加158mmol/d，24h可使鈉缺失70mmol，約占血漿總鈉量的10%，24h可使血漿鈉下降14.6mmol/L。因此限鈉和口服利尿劑不可能保持生理活動需要的血漿鈉濃度，更不能保持尿鈉排泄>78mmol/L。擔(dān)憂的是，限鈉、口服利尿劑治療過程中，血漿鈉逐漸降低，利尿劑作用減弱或無應(yīng)答。當(dāng)尿鈉排泄減少時，美國肝硬化腹水診治指南稱為頑固性腹水，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡快行肝移植，對此我們完全有理由認(rèn)為并證實肝硬化腹水限鈉、利尿治療誘發(fā)了頑固性腹水與 HRS，是美國肝硬化腹水診治指南錯誤判斷頑固性腹水與 HRS發(fā)病機(jī)制的結(jié)果，片面而單純追求RAAS活性問題，忽視了血漿低鈉時反饋性引起RAAS活性增強(qiáng)的這一生理性保護(hù)效應(yīng)。結(jié)果限鈉更嚴(yán)格，血漿鈉就更低，RAAS活性就越強(qiáng)，尿鈉排泄就越少，此時可診斷為頑固性腹水，但與限鈉、利尿治療有關(guān)。指南推薦使用超常劑量醛固酮拮抗劑，最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/d，使用如此劑量為什么仍不能拮抗醛固酮，或患者失去存活機(jī)會前仍不能抑制RAAS活性，對這個問題應(yīng)該引起我們的重視，因為到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)通過限鈉、利尿及使用醛固酮拮抗劑抑制RAAS活性的報道。說明血漿低鈉反饋性激活RAAS活性作用遠(yuǎn)大于螺內(nèi)酯對醛固酮的拮抗作用，糾正低鈉血癥對RAAS活性的抑制作用又遠(yuǎn)大于螺內(nèi)酯的拮抗作用。

　　問題二：張力性腹水

　　肝硬化腹水患者治療過程中，過分限鈉與使用利尿劑后，因血漿鈉降低，利尿劑作用減弱或無應(yīng)答，出現(xiàn)了張力性腹水。目前我國對張力性腹水預(yù)后判斷、治療與美國肝硬化腹水診治指南相比有較大差距，（1）“肝硬化腹水患者慢性低鈉血癥常見，很少因此死亡，當(dāng)血鈉 <120～125mmol/L時才限水”。我們對此認(rèn)為血漿鈉<125mmol/L時患者病死率明顯升高，主要死亡原因為血容量不足誘發(fā)的低滲性腦病與HRS，如血漿鈉 <125mmol/L時仍不糾正，可因滲透壓下降導(dǎo)致血壓下降，循環(huán)衰竭，加速與加重低滲性腦病與HRS患者病情發(fā)展，預(yù)后極為不良，或因低鈉血癥導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘改變而使其不可逆轉(zhuǎn)。此時糾正低鈉血癥可增加利尿劑作用，防止神經(jīng)纖維脫髓鞘改變及誘發(fā)低滲性腦病與 V發(fā)生。（2）“張力性腹水患者可先行腹腔穿刺放液，再限鈉和口服利尿藥”。臨床觀察證實形成張力性腹水前患者已經(jīng)存在低鈉血癥，排放腹水可使血漿鈉進(jìn)一步下降，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)限鈉和口服利尿藥將加重加速電解質(zhì)紊亂，極易導(dǎo)致循環(huán)血量下降及循環(huán)衰竭，是形成低滲性腦病與 HRS主要原因，臨床治療過程中防止與糾正低鈉血癥與糾正低蛋白血癥同等重要，排放腹水后限鈉與口服利尿藥不利于腹水消退，不僅無理論依據(jù)與臨床指導(dǎo)意義，反而促使腹水復(fù)原。

　　問題三：限鈉與低滲性腦病

　　肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療過程中常誘發(fā)低滲性腦病，而美國肝硬化腹水診治指南將電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的低滲性腦病稱為肝性腦病，因肝性腦病與低滲性腦病的發(fā)病機(jī)制與治療方法完全不同，應(yīng)引起關(guān)注。肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療時較少發(fā)生肝性腦病，如無上消化道出血等誘發(fā)因素，多為低滲性腦病。低滲性腦病是血漿鈉及滲透壓下降所致，限鈉、利尿治療過程中，血漿鈉越低，發(fā)生低滲性腦病的機(jī)率就越高，往往與頑固性腹水、HRS并存。如將低滲性腦病誤診為肝性腦病，給予降血氨、脫水等治療不僅無濟(jì)于事，患者將失去存活機(jī)會，因此我們建議：肝硬化腹水及 HRS患者限鈉、利尿治療過程中，血漿鈉與滲透壓下降，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀及體征時，無論診斷為肝性腦病還是低滲性腦病均應(yīng)首先糾正低鈉血癥，適當(dāng)限水，能收到脫水、降低顱內(nèi)壓、擴(kuò)容、防止低氯性堿中毒及神經(jīng)纖維脫髓鞘改變等理想效果。

　　問題四：HRS預(yù)后

　　美國肝硬化腹水診治指南指出“HRS預(yù)后很差，內(nèi)科治療目的是在肝臟移植前控制氮質(zhì)血癥，維持電解質(zhì)平衡，治療包括血液透析、血管活性藥物，如多巴胺”。這些治療方法均不能用HRS發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制解釋，并不能解決HRS血容量不足問題，更談不上維持水電解質(zhì)平衡，因為 HRS形成前、后均有低鈉血癥，已出現(xiàn)明顯電解質(zhì)紊亂及低滲性或等滲性脫水，是導(dǎo)致血容量不足的主要原因，此時糾正電解質(zhì)紊亂才能抑制 RAAS活性與其他血管活性物質(zhì)失衡狀態(tài)，解決低滲性脫水，恢復(fù)血容量。血液透析及使用血管活性物質(zhì)只能加重血管活性物質(zhì)的紊亂，RAAS活性進(jìn)一步增強(qiáng)，無助于頑固性腹水及HRS患者的恢復(fù)，很難維持患者生命體征及避免肝移植。因頑固性腹水、HRS、低滲性腦病與低鈉血癥有關(guān)，利尿、排放腹水、導(dǎo)瀉及使用血管活性物質(zhì)時限鈉不可能解決張力性與頑固性腹水，更不能改變HRS發(fā)病機(jī)制與面臨的肝移植。臨床研究發(fā)現(xiàn)，糾正低鈉血癥可收到抑制RAAS活性，增強(qiáng)利尿劑敏感性，尿鈉排泄量增加，血清肌酐下降，防止肝性腦病發(fā)生，緩解低滲性腦病與 HRS的效果。對HRS的治療問題我們非常希望同道給予糾正低鈉血癥的臨床觀察。

　　總之，肝硬化腹水患者的低鈉現(xiàn)象應(yīng)引起重視，因為鈉、氯是維持人體生理活動的重要物質(zhì)，健康人與肝硬化腹水患者同樣需要鈉、氯維持細(xì)胞外液滲透壓，調(diào)節(jié)酸堿平衡及神經(jīng)體液，穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境，保持神經(jīng)、心臟、血管、肌肉正常興奮性，防止與糾正低鈉血癥是維持肝硬化腹水患者生理活動不可忽視措施之一，應(yīng)給予關(guān)注。