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　　乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)系閉拌性結(jié)腸梗阻，盡管對(duì)于該疾病治療已有不斷發(fā)展，但其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。特別是大于70歲的高齡患者，由于基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體儲(chǔ)備能力和代償功能差，對(duì)應(yīng)激耐受力明顯低于青壯年患者，疾病相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步增高。因此，如何安全有效地進(jìn)行高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的急診處置仍然是結(jié)直腸外科醫(yī)生非常關(guān)注的問題。本文通過總結(jié)上海長(zhǎng)海醫(yī)院多年來(lái)高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者的診治體會(huì)，形成一套安全有效的高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者急診處置策略及治療經(jīng)驗(yàn)。

　　臨床資料

　　一、一般資料

　　2000年1月至2011年12月共收治14例高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，年齡70～93 （79.1士7.2）歲，其中男性11例，女性3例。所有患者均伴基礎(chǔ)疾病，包括原發(fā)性高血壓病、2型糖尿病、心律失常、冠心病、慢性支氣管炎及肝癌等。其就診癥狀均為腹痛腹脹伴肛門停止排氣排糞。出現(xiàn)癥狀來(lái)我院就診時(shí)間2472(38.3士12.1)h。

　　二、診療策略

　　本組患者影像學(xué)檢查見:腹部立位片見扭轉(zhuǎn)段腸管顯著擴(kuò)大，呈馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸拌，其余結(jié)腸及小腸也表現(xiàn)為不同程度的擴(kuò)張;腹部CT見左下腹乙狀結(jié)腸系膜連同其血管糾集扭曲.形成漩渦狀。擬診乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)后，按診療流程子以完善檢查及給子治療，見圖1。

　　三、腸鏡下減壓復(fù)位術(shù)

　　結(jié)腸鏡復(fù)位前用總量2000～3000 ml生理鹽水多次低壓清潔灌腸。電子結(jié)腸鏡采用雙人操作法，患者先取曲髓、屈膝的左側(cè)臥位，此后根據(jù)需要改變體位至仰臥位，在仔細(xì)辨認(rèn)腸腔的前提下循腔進(jìn)鏡減壓復(fù)位。所有患者均在腸鏡下減壓復(fù)位成功，操作時(shí)間30～65 （47.1士10.3 ) min，無(wú)一例行急診手術(shù)治療，無(wú)一例發(fā)生腸鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及死亡。術(shù)后2～84個(gè)月，有4例(28.6%)患者因乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)再次就診我院。均再次行腸鏡下復(fù)位成功。

　　四、討論

　　乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是導(dǎo)致結(jié)腸絞窄最常見的原因，其發(fā)生率存在種族差異，這可能與乙狀結(jié)腸及系膜解剖差異有關(guān)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)高齡患者常見，可能與高齡患者容易便秘，腸腔內(nèi)成型糞便聚積進(jìn)而誘發(fā)扭轉(zhuǎn)發(fā)生有關(guān)。此外，盆腔腫瘤和既往腹部手術(shù)史也是誘發(fā)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的高危因索。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)若不及時(shí)妥善處理，可導(dǎo)致結(jié)腸穿孔引發(fā)糞性腹膜炎，故是結(jié)直腸外科的一個(gè)急癥，若處理不當(dāng)后果嚴(yán)重。

　　高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者預(yù)后與疾病分期、基礎(chǔ)條件、治療配合程度等多種因索相關(guān)。因此，改善這類患者最重要的因索在于早期診斷和妥善處理，可以顯著降低這類患者疾病相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，而早期準(zhǔn)確診斷是急診妥善處理的前提。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)腹部不對(duì)稱性膨隆，并伴有壓痛，腸鳴音活躍。腹部立位片和cT在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的早期診斷中具有十分重要的作用。

　　乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)后，大量糞水聚集于腸腔內(nèi)，同時(shí)腸道細(xì)菌不斷產(chǎn)氣，腸腔內(nèi)壓力不斷增高，可導(dǎo)致腸壁微循環(huán)障礙，而系膜血管的機(jī)械性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致血栓形成會(huì)進(jìn)一步加劇組織缺血。腸壁各層組織中載膜層對(duì)缺血耐受性最差，一旦腸載膜機(jī)械屏障損害，將會(huì)發(fā)生細(xì)菌和內(nèi)毒索易位。隨著疾病進(jìn)一步進(jìn)展，腸壁肌層受損引起腸道動(dòng)力功能障礙。此外，扭轉(zhuǎn)近端結(jié)腸山于回盲瓣的作用，導(dǎo)致第二處結(jié)腸閉拌的形成，進(jìn)一步加劇腹脹甚至導(dǎo)致腹腔間隙綜合征的發(fā)生，故必須盡早打破上述惡性病理生理學(xué)循環(huán)，以達(dá)到有效救治的目的。因此，一旦確診乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，若無(wú)壞死穿孔征象，首選腸鏡下減壓復(fù)位術(shù)，以糾正惡性病理生理學(xué)狀態(tài)。在木組資料中，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功率高達(dá)100%。我們的體會(huì)是:通過低壓灌腸清潔遠(yuǎn)端直腸，在距離肛緣15～20cm處往往可見結(jié)腸載膜呈螺旋狀扭曲的第1個(gè)扭轉(zhuǎn)位點(diǎn)，辨清腸腔后較易通過該扭轉(zhuǎn)點(diǎn)，隨之可見顯著擴(kuò)張的腸腔，同時(shí)合并大量積氣積液，此時(shí)應(yīng)徹底吸盡擴(kuò)張乙狀結(jié)腸內(nèi)的氣體和糞水，改善腸壁缺血、減輕酸中毒及減少細(xì)菌內(nèi)毒索易位、促進(jìn)該段腸道動(dòng)力功能的恢復(fù)，同時(shí)也縮短結(jié)腸長(zhǎng)度，為通過第2個(gè)扭轉(zhuǎn)位點(diǎn)創(chuàng)造條件。順利通過第2個(gè)扭轉(zhuǎn)點(diǎn)是成功完成扭轉(zhuǎn)減壓復(fù)位的又一關(guān)鍵，在通過該扭轉(zhuǎn)點(diǎn)后，仍需繼續(xù)進(jìn)鏡，盡可能地吸盡近端結(jié)腸腔內(nèi)糞水，爭(zhēng)取插至盲腸。對(duì)擴(kuò)張的結(jié)腸徹底減壓，縮小腸腔，促進(jìn)擴(kuò)張腸腔的動(dòng)力恢復(fù)是治療成功的關(guān)鍵。必要時(shí)可在2～3d后再次進(jìn)行腸鏡減壓達(dá)到治療目的。此外，在復(fù)位過程中看到血性糞水、黏膜呈紫紅色等懷疑有腸壁壞死者，操作應(yīng)特別當(dāng)心，鏡頭不能觸及此處，必要時(shí)停止腸鏡復(fù)位改為開腹手術(shù)。

　　盡管腸鏡是高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者的首選治療措施，但手術(shù)在這類患者急診治療中仍具有十分重要的地位。特別是對(duì)于已發(fā)生壞死穿孔的病例，手術(shù)是唯一可能改善患者預(yù)后的手段。但對(duì)于高齡患者，急診一期吻合并不建議。有學(xué)者報(bào)道雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)安全可行，特別對(duì)于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的高齡患者尤為適合。但前提是必須使用腸鏡對(duì)擴(kuò)張腸管進(jìn)行減壓。木組資料中所有高齡患者均行結(jié)腸鏡下減壓復(fù)位成功而無(wú)急診手術(shù)患者，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡，這提示，通過必要的腸鏡操作前準(zhǔn)備，高齡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者的結(jié)腸鏡復(fù)位成功率高，安全性要遠(yuǎn)優(yōu)于急診手術(shù)，并為擇期行一期乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)創(chuàng)造了條件，避免結(jié)腸造口，從而改善患者生活質(zhì)量。此外，結(jié)腸鏡檢查還可以排除腫瘤等其他因索導(dǎo)致的結(jié)腸梗阻。盡管木組資料中有4例患者發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，但再次行結(jié)腸鏡下減壓復(fù)位均獲成功。對(duì)于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)高齡患者的急診治療策略而言，若無(wú)腸壞死穿孔征象，首選結(jié)腸鏡下減壓復(fù)位，并可反復(fù)行結(jié)腸鏡下減壓復(fù)位，若發(fā)現(xiàn)腸壞死或無(wú)法行腸鏡下復(fù)位，應(yīng)急診手術(shù)治療。