患者男,80歲,于1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,以下腹正中為主,呈陣發(fā)性隱痛,排便后明顯,大便干結(jié),長(zhǎng)期便秘,無黏液膿血便,無明顯腹脹?;颊唛L(zhǎng)期服用“酚酞片”,近1周感腹痛較前加重,以下腹為主,來我院就診病程中患者無發(fā)熱,無惡心嘔吐,無胸悶胸痛臉部X線誘視,兩側(cè)膈下未見明顯游離氣體,腸管內(nèi)散在少量積氣,左側(cè)中腹部見一小液平。門診以“腹痛待查:不全性腸梗阻”收入院入院查體生命體征平穩(wěn),腹部平坦、柔軟,臍左側(cè)可觸及約5cmx4cm的包塊,無觸痛,雙下肢無明顯水腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱,活動(dòng)自如。患者自述既往有高血壓病史,無手術(shù)史。血常規(guī)檢查、血清電解質(zhì)、肝功能和腎功能檢查基本正常。入院后經(jīng)禁食、抗感染、補(bǔ)液、支持等治療,患者腹痛緩解。臨床為明確腸梗阻行結(jié)腸鏡檢查。進(jìn)鏡時(shí)患者無明顯不適,腸腔無明顯外壓表現(xiàn)(圖1)。進(jìn)鏡約50cm時(shí)患者感覺左下腹脹痛,操作者根據(jù)進(jìn)鏡深度、腸腔鏡下表現(xiàn)和患者感覺判斷腸鏡結(jié)袢,在退鏡旋鏡解袢時(shí),持鏡身的右手可感覺到腸鏡觸及了腹內(nèi)包塊,并滑過包塊,此時(shí)患者無明顯疼痛感覺。操作者單人結(jié)腸鏡操作多年,在檢查過的結(jié)腸良性或惡性包塊中,從未有過這種手感,因此操作者認(rèn)為在沒有弄清包塊性質(zhì)之前應(yīng)停止結(jié)腸鏡檢查。于是,與患者溝通后停止檢查,腸鏡退出時(shí)和退出后患者均無任何不適行。CT檢查,見腹主動(dòng)脈明顯增粗,血管壁可見殼樣鈣化。經(jīng)靜脈注射碘佛醇100ml后增強(qiáng)掃描,顯示腹主動(dòng)脈明顯增粗,其周功可見弧形低密度影,右側(cè)髂總動(dòng)脈增粗,左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈周緣亦可見弧形低密度陰影。CT診斷:腹主動(dòng)脈瘤合并附壁血栓形成,累及左右髂總動(dòng)脈(圖2~圖4)?;颊呓?jīng)降壓、控制心律等治療后,病情穩(wěn)宗,自動(dòng)要求出院。
討論
腹主動(dòng)脈瘤( abdominal aortic aneurvsm, AAA)是一種死亡率極高的主動(dòng)脈局限擴(kuò)張性疾病‘隨著人日老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變,AAA的發(fā)病率琢年增加。AAA可繼發(fā)動(dòng)脈瘤破裂浩成嚴(yán)重出血、瘤腔內(nèi)血栓脫落浩成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等?;颊咄蝗患哟蟾箟哼\(yùn)動(dòng),如劇烈咳嗽、用力排便或劇烈運(yùn)動(dòng)以及情緒激動(dòng),或結(jié)腸鏡檢查等,都可誘發(fā)瘤體、腹主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致出血、死亡。
腹主動(dòng)脈瘤是結(jié)腸鏡檢查的禁忌證,有報(bào)道曾有一例腹痛患者,在完成胃鏡檢查后約半小時(shí)突發(fā)死亡,事后尸體解剖證實(shí)為腹主動(dòng)脈瘤破裂。腹主動(dòng)脈瘤環(huán)可導(dǎo)致患者的腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈供而不足或中斷,從而導(dǎo)致腸缺血,并進(jìn)一步導(dǎo)致腸梗阻,本例患者長(zhǎng)期便秘以及之后的腸梗阻可Nu就與此有關(guān)‘本例中臨床醫(yī)生檢查前沒有考慮到AAA,故未仔細(xì)觸診,未摸到瘤體的搏動(dòng)。由此可見,消化科醫(yī)生對(duì)AAA一定要有足夠的認(rèn)識(shí),以防類似事情的發(fā)生。
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