腸切除和吻合術(shù)的實操方法解析
2018-11-05 15:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：曾憲付
責任編輯：點滴管
[導讀] 腸切除和吻合術(shù)是普通外科醫(yī)生執(zhí)行的最常見和最重要的手術(shù)之一，需要外科醫(yī)生具備以各種方式成功進行腸吻合的能力。
腸切除和吻合術(shù)是普通外科醫(yī)生執(zhí)行的最常見和最重要的手術(shù)之一，需要外科醫(yī)生具備以各種方式成功進行腸吻合的能力。
腸解剖
腸壁由四層組成：粘膜，粘膜下層，固有肌層和漿膜。粘膜下層是吻合術(shù)的“強度”層，必須包括在每個縫合線中，腸道的血管供應是通過腸系膜。腸系膜上動脈產(chǎn)生弓狀系統(tǒng)，供給小腸和直腸。這種配置使腸的抗腸系膜邊界處于缺血的最高風險。如果在腸的一側(cè)構(gòu)建吻合口，則血液供應到達吻合口的腸系膜方面的距離將更短。然而，吻合術(shù)的抗腸系膜方面的血液供應必須在腸的抗腸系膜邊界上行進相當長的距離。這使得吻合術(shù)的抗腸系膜方面具有更高的缺血風險。出于這個原因，建議在腸道的抗腸系膜邊界上進行側(cè)對側(cè)和側(cè)對端吻合，而不是在可能的情況下偏向一側(cè)，以盡量減少缺血。
手術(shù)材料
腸切除術(shù)可以使用手術(shù)器械（刀或剪刀）或吻合器進行橫切腸，以及血管密封裝置或縫線切割并結(jié)扎腸系膜。隨后的腸吻合術(shù)可以使用縫合線（手工縫合），吻合器或兩者的組合來進行。外科醫(yī)生可以選擇任何類型的縫合線，只要它們遵守吻合術(shù)的基本原則。對于成功的吻合術(shù)，沒有證明一種縫合材料優(yōu)于另一種縫合材料。理想的縫合線在整個愈合過程中提供足夠的拉伸強度，同時最小化局部組織反應。單個縫合線的特征各不相同，但一般而言，用于腸吻合的可吸收縫線保持拉伸強度2至3周，并在2至3個月后通過水解吸收。不可吸收的縫線在整個愈合過程中保持其拉伸強度。。單絲縫線以最小的阻力穿過組織，但與編織縫合相比，需要打更多的外科結(jié)防止線結(jié)滑脫。
常用的不可吸收縫合線包括絲，尼龍和聚丙烯材質(zhì)。這些編織和單絲縫合線的優(yōu)點和缺點與它們的可吸收縫合線相同。然而，由于其編織性質(zhì)，絲質(zhì)線具有可能造成感染增加的缺點。
基本原則
注重細節(jié)有助于確保成功。成功腸吻合術(shù)的基本原則包括：吻合口良好的血液供應，在術(shù)中主要通過醫(yī)生主觀判斷，盡管有一些輔助手段可用（例如，多普勒，CT掃描等）。腸切口處的輕快或脈動性出血表明灌注充分。如果缺乏這樣現(xiàn)象，需要延長切除邊緣。腸管吻合過程中必須注意確保吻合沒有張力。充分游離吻合口的近端和遠端使得吻合操作更容易并且防止術(shù)后過度緊張。吻合口持續(xù)的緊張可以引起缺血，這將導致吻合失敗。在重吻合過程中精心的組織操作和細致的技術(shù)是至關(guān)重要的。細致的技術(shù)需要粘膜內(nèi)翻，確?？p合時兩側(cè)吻合的均勻邊距、針距整齊劃一。
腸切除
確定病理區(qū)域后，應在傷口處放置無菌毛巾，以防止在手術(shù)過程中出現(xiàn)溢出。擬切除部分應包括病理區(qū)域，同時盡量減少切除邊緣以保持長度。稍微傾斜地橫切，使腸系膜邊緣比反腸系膜邊緣長。這確保了吻合的抗腸系膜方面的強大血液供應。腸切斷可以用線性吻合器完成。當使用訂書機時，在建議的橫切線下夾住腸系膜以使其變薄。用拇指保護腸道的同時，外科醫(yī)生用食指的尖端將稀疏的腸系膜顯露出來。使用電烙制造小的腸系膜缺陷。將腸夾放置在病理區(qū)域的兩側(cè)并且略微傾斜于腸，從而有利于抗腸系膜邊界。然后用手術(shù)刀將腸切斷。在橫切前，通常還用腸夾（壓碎或非破碎）控制樣本的末端，以防止腸內(nèi)容物溢出。在腸橫切后，以與前述相同的方式進行腸系膜分裂。
吻合術(shù)
除腸切除術(shù)之外，需要采用吻合手術(shù)重建胃腸連續(xù)性，除非計劃進行造口術(shù)。醫(yī)生需要掌握吻合技巧。吻合術(shù)可以用間斷縫縫合操作。將留置縫合線置于腸的兩端的腸系膜邊界處以方便對位和定向。然后放置全厚度間斷的縫合線以接近腸壁的邊緣，注意確保粘膜外翻。線性吻合術(shù)，如果使用吻合器切斷腸道，則左右吻合重建開始于在腸系膜邊緣附近快速移除一部分吻合線。
端對端吻合器重建通常用于結(jié)腸直腸或上胃腸吻合術(shù)。如果將釘合的端對端吻合術(shù)用于結(jié)腸直腸吻合術(shù)，患者必須處于截石位。通過肛門放置端對端吻合（EEA）大小測定器，以確定患者解剖結(jié)構(gòu)將容納的最大尺寸的吻合器。通常，使用剛性直腸鏡或柔性乙狀結(jié)腸鏡來檢查釘合的結(jié)腸直腸吻合術(shù)的釘線。在進行周圍檢查后，通常通過將鹽水灌入骨盆，壓迫近端結(jié)腸，并輕輕吹入空氣通過示波器進行泄漏測試。骨盆中的氣泡表明有泄漏?？梢酝ㄟ^間斷縫合來修復小泄漏。較大的泄漏需要取消吻合來予以消除。
腸解剖
腸壁由四層組成：粘膜，粘膜下層，固有肌層和漿膜。粘膜下層是吻合術(shù)的“強度”層，必須包括在每個縫合線中，腸道的血管供應是通過腸系膜。腸系膜上動脈產(chǎn)生弓狀系統(tǒng)，供給小腸和直腸。這種配置使腸的抗腸系膜邊界處于缺血的最高風險。如果在腸的一側(cè)構(gòu)建吻合口，則血液供應到達吻合口的腸系膜方面的距離將更短。然而，吻合術(shù)的抗腸系膜方面的血液供應必須在腸的抗腸系膜邊界上行進相當長的距離。這使得吻合術(shù)的抗腸系膜方面具有更高的缺血風險。出于這個原因，建議在腸道的抗腸系膜邊界上進行側(cè)對側(cè)和側(cè)對端吻合，而不是在可能的情況下偏向一側(cè)，以盡量減少缺血。
手術(shù)材料
腸切除術(shù)可以使用手術(shù)器械（刀或剪刀）或吻合器進行橫切腸，以及血管密封裝置或縫線切割并結(jié)扎腸系膜。隨后的腸吻合術(shù)可以使用縫合線（手工縫合），吻合器或兩者的組合來進行。外科醫(yī)生可以選擇任何類型的縫合線，只要它們遵守吻合術(shù)的基本原則。對于成功的吻合術(shù)，沒有證明一種縫合材料優(yōu)于另一種縫合材料。理想的縫合線在整個愈合過程中提供足夠的拉伸強度，同時最小化局部組織反應。單個縫合線的特征各不相同，但一般而言，用于腸吻合的可吸收縫線保持拉伸強度2至3周，并在2至3個月后通過水解吸收。不可吸收的縫線在整個愈合過程中保持其拉伸強度。。單絲縫線以最小的阻力穿過組織，但與編織縫合相比，需要打更多的外科結(jié)防止線結(jié)滑脫。
常用的不可吸收縫合線包括絲，尼龍和聚丙烯材質(zhì)。這些編織和單絲縫合線的優(yōu)點和缺點與它們的可吸收縫合線相同。然而，由于其編織性質(zhì)，絲質(zhì)線具有可能造成感染增加的缺點。
基本原則
注重細節(jié)有助于確保成功。成功腸吻合術(shù)的基本原則包括：吻合口良好的血液供應，在術(shù)中主要通過醫(yī)生主觀判斷，盡管有一些輔助手段可用（例如，多普勒，CT掃描等）。腸切口處的輕快或脈動性出血表明灌注充分。如果缺乏這樣現(xiàn)象，需要延長切除邊緣。腸管吻合過程中必須注意確保吻合沒有張力。充分游離吻合口的近端和遠端使得吻合操作更容易并且防止術(shù)后過度緊張。吻合口持續(xù)的緊張可以引起缺血，這將導致吻合失敗。在重吻合過程中精心的組織操作和細致的技術(shù)是至關(guān)重要的。細致的技術(shù)需要粘膜內(nèi)翻，確?？p合時兩側(cè)吻合的均勻邊距、針距整齊劃一。
腸切除
確定病理區(qū)域后，應在傷口處放置無菌毛巾，以防止在手術(shù)過程中出現(xiàn)溢出。擬切除部分應包括病理區(qū)域，同時盡量減少切除邊緣以保持長度。稍微傾斜地橫切，使腸系膜邊緣比反腸系膜邊緣長。這確保了吻合的抗腸系膜方面的強大血液供應。腸切斷可以用線性吻合器完成。當使用訂書機時，在建議的橫切線下夾住腸系膜以使其變薄。用拇指保護腸道的同時，外科醫(yī)生用食指的尖端將稀疏的腸系膜顯露出來。使用電烙制造小的腸系膜缺陷。將腸夾放置在病理區(qū)域的兩側(cè)并且略微傾斜于腸，從而有利于抗腸系膜邊界。然后用手術(shù)刀將腸切斷。在橫切前，通常還用腸夾（壓碎或非破碎）控制樣本的末端，以防止腸內(nèi)容物溢出。在腸橫切后，以與前述相同的方式進行腸系膜分裂。
吻合術(shù)
除腸切除術(shù)之外，需要采用吻合手術(shù)重建胃腸連續(xù)性，除非計劃進行造口術(shù)。醫(yī)生需要掌握吻合技巧。吻合術(shù)可以用間斷縫縫合操作。將留置縫合線置于腸的兩端的腸系膜邊界處以方便對位和定向。然后放置全厚度間斷的縫合線以接近腸壁的邊緣，注意確保粘膜外翻。線性吻合術(shù)，如果使用吻合器切斷腸道，則左右吻合重建開始于在腸系膜邊緣附近快速移除一部分吻合線。
端對端吻合器重建通常用于結(jié)腸直腸或上胃腸吻合術(shù)。如果將釘合的端對端吻合術(shù)用于結(jié)腸直腸吻合術(shù)，患者必須處于截石位。通過肛門放置端對端吻合（EEA）大小測定器，以確定患者解剖結(jié)構(gòu)將容納的最大尺寸的吻合器。通常，使用剛性直腸鏡或柔性乙狀結(jié)腸鏡來檢查釘合的結(jié)腸直腸吻合術(shù)的釘線。在進行周圍檢查后，通常通過將鹽水灌入骨盆，壓迫近端結(jié)腸，并輕輕吹入空氣通過示波器進行泄漏測試。骨盆中的氣泡表明有泄漏?？梢酝ㄟ^間斷縫合來修復小泄漏。較大的泄漏需要取消吻合來予以消除。
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