【經(jīng)驗】肺大泡所致的自發(fā)性氣胸的診療
2019-05-05 09:30
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來源：愛愛醫(yī)
作者：連珞宇
責任編輯：點滴管
[導讀] 現(xiàn)在的胸腔鏡技術大大減少了肺大泡手術的創(chuàng)傷，并且可以讓病人達到快速康復，由此可見，一旦有癥狀一定要及時就醫(yī)，這樣才可以得到及時完整的診療，隨著腔鏡技術的發(fā)展，病人的手術所承受的痛苦會越來越小。
自發(fā)性氣胸是一種常見于青年人的危險疾病,多是由于肺部先天有肺大泡,大泡破裂后即產(chǎn)生自發(fā)性氣胸,這種病多見于瘦高型的青壯年,也可見于慢性結核病患者及塵肺、慢性阻塞性肺病的老年人。多為突發(fā)胸痛后氣促，輕者呼吸困難/胸悶，重者反常呼吸甚至死亡。以下結合筆者的一例診療病例詳細講解。
患者男，16歲，以“左側胸痛、氣促1天”為主訴入院。患者于入院前1天睡醒后突然出現(xiàn)左側胸痛，程度較輕，尚可忍受，咳嗽時加重，右側臥位時可減輕，無向他處放射，伴輕微胸悶，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血、明顯氣促，無心悸、心前區(qū)疼痛，無噯氣、反酸，無嘔血、腹瀉、血便，無四肢冰冷、頭暈等其它不適，遂就診當?shù)蒯t(yī)院，行胸部正位片檢查示“左側氣胸”，未予治療。1天來，患者感活動后稍胸悶，有時感胸痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，為進一步診治，就診我院，今門診擬“左側氣胸”收住入院。自發(fā)病以來，精神、睡眠較好，食納如常，大小便如常。既往身體健康。
入院查體：T：37℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：140/88mmHg，神志清楚，步行入院，查體合作。皮膚粘膜無蒼白、黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺。頸軟，頸外靜脈無努張，甲狀腺未及腫大。胸部見?？魄闆r。腹部平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱四肢檢查未明顯異常體征。?？魄闆r：氣管居中，胸廓無畸形，肋間隙無增寬，左側呼吸運動減弱，無皮下捻發(fā)感，左肺觸診語顫減弱，無胸膜摩擦感，左肺叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音，左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖搏動點位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無震顫及抬舉感，心相對濁音界無擴大，心律127次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
入院后在局麻下施行左側胸腔閉式引流（留置豬尾巴導管）術。患者取仰臥位，定位左鎖骨中線第2肋間為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，以1％利多卡因作局部浸潤麻醉，左手拇指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針(內吸2cm生理鹽水)，沿穿刺點緩慢進針，保持注射器一定負壓，針尖稍指向后側方，沿肋骨上緣上方緩緩刺入，至抽到液體后停止進針，進針深度約5cm，由注射器末端送入鋼絲導芯約15cm，慢慢退出穿刺針，擴皮，放入豬尾巴導管，深度10cm，退出鋼絲導芯（未完全退出前即暫夾閉導管以免氣體進入），接注射器，開放導管，抽氣體后接水封瓶， 固定導管，3M膠布覆蓋。過程順利，患者無不適?？人运馄恳姎馀菀绯?。
下一步行胸部CT檢查：
結合胸部CT所示,可見明顯的肺大泡(肺尖處)和氣胸。遂在全麻下行胸腔鏡下左上肺大泡切除術+胸膜粘連松解術+胸腔閉式引流術：患者麻醉成功后，取右側90°臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于左腋前線第4肋間作一約5厘米的小切口，鈍性分開胸壁肌層及壁層胸膜，經(jīng)小切口置入套管，胸腔鏡進入左胸腔，探查見：左上肺葉肺尖部一個肺大泡，約3.0cm×2.0cm，大泡與壁層胸膜粘連，余肺部未見肺大泡。術中診斷：左上葉肺大泡。在胸腔鏡觀察下，以電鉤分離胸腔粘連；分別導入腔鏡用肺鉗及60＃endo-GIA，提起左肺上肺大泡，以一把60＃endo-GIA在肺大庖基底部邊緣鉗夾后，切除肺大庖，取出標本，檢查切緣為肺組織。檢查左胸腔見無異常滲血及氣泡溢出，于左腋前線第4肋間放置胸閉式引流管各一條且固定于皮膚。清點紗布器械無誤，逐層縫合左胸切口各層。術程順利，術中出血少許，未輸血。
手術順利，術后復查胸片：
患者肺部復張良好，術后第3天順利拔管出院。
診療思路:
對于自發(fā)性氣胸患者，首先判斷是開放還是閉合性氣胸，該患者無明顯外傷史，故是閉合性氣胸。其次判斷是否有張力性氣胸，張力性氣胸多有急促的呼吸困難，低飽和度血癥，嚴重者有明顯的三凹征，該患者入院后心律快，但飽和度尚可維持，氣促無明顯加劇，故暫不考慮張力性氣胸。但不管是否有合并張力性氣胸，對于氣胸的處理方法，首先都是行胸腔閉式引流術，及時排出胸腔氣體，亦可同時觀察胸腔是否出血，如合并進行性血胸，需進一步手術治療。同時，胸腔閉式引流術可以緩解病人癥狀，為下一步診療爭取時間。
胸痛是臨床常見的臨床癥狀,也是對臨床醫(yī)生來講很棘手的癥狀.一般胸痛的患者,先根據(jù)年齡劃分,如是老年人,常見冠心病、心絞痛、胸部惡性腫瘤等，如是年輕人，常見自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肋軟骨炎等。但不管對于年輕人還是老年人，臨床醫(yī)生碰到胸痛患者，一張常規(guī)胸片是很基礎的檢查。該患者當?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查發(fā)現(xiàn)氣胸，故自發(fā)性氣胸診斷明確。
患者自發(fā)性氣胸，合并明顯的肺大泡，如不手術治療以后會氣胸復發(fā)，故予手術處理。同時現(xiàn)腔鏡技術有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，且手術安全性高，是患者的理想選擇。
總結：
結合本病的診療，是一個很典型的肺大泡所致的自發(fā)性氣胸的診療。患者的初始癥狀是因為肺大泡引起的氣胸，表現(xiàn)為胸痛/氣促，患者年輕，氣促不明顯，可有胸悶癥狀。此后及時就醫(yī)，拍片發(fā)現(xiàn)氣胸和肺大泡，在胸腔鏡手術下順利恢復，并健康出院。
現(xiàn)在的胸腔鏡技術大大減少了肺大泡手術的創(chuàng)傷，并且可以讓病人達到快速康復，由此可見，一旦有癥狀一定要及時就醫(yī)，這樣才可以得到及時完整的診療，隨著腔鏡技術的發(fā)展，病人的手術所承受的痛苦會越來越小。
患者男，16歲，以“左側胸痛、氣促1天”為主訴入院。患者于入院前1天睡醒后突然出現(xiàn)左側胸痛，程度較輕，尚可忍受，咳嗽時加重，右側臥位時可減輕，無向他處放射，伴輕微胸悶，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血、明顯氣促，無心悸、心前區(qū)疼痛，無噯氣、反酸，無嘔血、腹瀉、血便，無四肢冰冷、頭暈等其它不適，遂就診當?shù)蒯t(yī)院，行胸部正位片檢查示“左側氣胸”，未予治療。1天來，患者感活動后稍胸悶，有時感胸痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，為進一步診治，就診我院，今門診擬“左側氣胸”收住入院。自發(fā)病以來，精神、睡眠較好，食納如常，大小便如常。既往身體健康。
入院查體：T：37℃ P：127次/分 R：20次/分 BP：140/88mmHg，神志清楚，步行入院，查體合作。皮膚粘膜無蒼白、黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺。頸軟，頸外靜脈無努張，甲狀腺未及腫大。胸部見?？魄闆r。腹部平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱四肢檢查未明顯異常體征。?？魄闆r：氣管居中，胸廓無畸形，肋間隙無增寬，左側呼吸運動減弱，無皮下捻發(fā)感，左肺觸診語顫減弱，無胸膜摩擦感，左肺叩診呈鼓音，右肺叩診呈清音，左肺呼吸音明顯減弱，右肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖搏動點位于第5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無震顫及抬舉感，心相對濁音界無擴大，心律127次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
入院后在局麻下施行左側胸腔閉式引流（留置豬尾巴導管）術。患者取仰臥位，定位左鎖骨中線第2肋間為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，以1％利多卡因作局部浸潤麻醉，左手拇指固定穿刺處皮膚，右手持穿刺針(內吸2cm生理鹽水)，沿穿刺點緩慢進針，保持注射器一定負壓，針尖稍指向后側方，沿肋骨上緣上方緩緩刺入，至抽到液體后停止進針，進針深度約5cm，由注射器末端送入鋼絲導芯約15cm，慢慢退出穿刺針，擴皮，放入豬尾巴導管，深度10cm，退出鋼絲導芯（未完全退出前即暫夾閉導管以免氣體進入），接注射器，開放導管，抽氣體后接水封瓶， 固定導管，3M膠布覆蓋。過程順利，患者無不適?？人运馄恳姎馀菀绯?。
下一步行胸部CT檢查：
結合胸部CT所示,可見明顯的肺大泡(肺尖處)和氣胸。遂在全麻下行胸腔鏡下左上肺大泡切除術+胸膜粘連松解術+胸腔閉式引流術：患者麻醉成功后，取右側90°臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于左腋前線第4肋間作一約5厘米的小切口，鈍性分開胸壁肌層及壁層胸膜，經(jīng)小切口置入套管，胸腔鏡進入左胸腔，探查見：左上肺葉肺尖部一個肺大泡，約3.0cm×2.0cm，大泡與壁層胸膜粘連，余肺部未見肺大泡。術中診斷：左上葉肺大泡。在胸腔鏡觀察下，以電鉤分離胸腔粘連；分別導入腔鏡用肺鉗及60＃endo-GIA，提起左肺上肺大泡，以一把60＃endo-GIA在肺大庖基底部邊緣鉗夾后，切除肺大庖，取出標本，檢查切緣為肺組織。檢查左胸腔見無異常滲血及氣泡溢出，于左腋前線第4肋間放置胸閉式引流管各一條且固定于皮膚。清點紗布器械無誤，逐層縫合左胸切口各層。術程順利，術中出血少許，未輸血。
手術順利，術后復查胸片：
患者肺部復張良好，術后第3天順利拔管出院。
診療思路:
對于自發(fā)性氣胸患者，首先判斷是開放還是閉合性氣胸，該患者無明顯外傷史，故是閉合性氣胸。其次判斷是否有張力性氣胸，張力性氣胸多有急促的呼吸困難，低飽和度血癥，嚴重者有明顯的三凹征，該患者入院后心律快，但飽和度尚可維持，氣促無明顯加劇，故暫不考慮張力性氣胸。但不管是否有合并張力性氣胸，對于氣胸的處理方法，首先都是行胸腔閉式引流術，及時排出胸腔氣體，亦可同時觀察胸腔是否出血，如合并進行性血胸，需進一步手術治療。同時，胸腔閉式引流術可以緩解病人癥狀，為下一步診療爭取時間。
胸痛是臨床常見的臨床癥狀,也是對臨床醫(yī)生來講很棘手的癥狀.一般胸痛的患者,先根據(jù)年齡劃分,如是老年人,常見冠心病、心絞痛、胸部惡性腫瘤等，如是年輕人，常見自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肋軟骨炎等。但不管對于年輕人還是老年人，臨床醫(yī)生碰到胸痛患者，一張常規(guī)胸片是很基礎的檢查。該患者當?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查發(fā)現(xiàn)氣胸，故自發(fā)性氣胸診斷明確。
患者自發(fā)性氣胸，合并明顯的肺大泡，如不手術治療以后會氣胸復發(fā)，故予手術處理。同時現(xiàn)腔鏡技術有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，且手術安全性高，是患者的理想選擇。
總結：
結合本病的診療，是一個很典型的肺大泡所致的自發(fā)性氣胸的診療。患者的初始癥狀是因為肺大泡引起的氣胸，表現(xiàn)為胸痛/氣促，患者年輕，氣促不明顯，可有胸悶癥狀。此后及時就醫(yī)，拍片發(fā)現(xiàn)氣胸和肺大泡，在胸腔鏡手術下順利恢復，并健康出院。
現(xiàn)在的胸腔鏡技術大大減少了肺大泡手術的創(chuàng)傷，并且可以讓病人達到快速康復，由此可見，一旦有癥狀一定要及時就醫(yī)，這樣才可以得到及時完整的診療，隨著腔鏡技術的發(fā)展，病人的手術所承受的痛苦會越來越小。
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