秒激光輔助小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)及預(yù)后的研究
2020-08-05 19:44
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來源：愛愛醫(yī)
作者：汪德海
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[導(dǎo)讀] 隨著飛秒激光系統(tǒng)設(shè)備的不斷改良和創(chuàng)新，現(xiàn)在的飛秒激光已進(jìn)入visxmax3.0.近視糾正的全程視力更佳，角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定，飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)將在安全近視手術(shù)中占有更廣闊的空間，目前手術(shù)設(shè)計(jì)和安全性也日益成為研究主題。
飛秒激光通俗來說實(shí)際就是紅外線激光技術(shù)，這種技術(shù)脈沖非常超短，持續(xù)時(shí)間只有幾至幾百飛秒(1 fs只有1秒的千億億分之一)，由于它的瞬間高功率和超微聚**焦點(diǎn)的特點(diǎn)，在眼科手術(shù)中逐漸用途多多，早在1997年，美國kellogg和ultrafast等研究機(jī)構(gòu)就研究出了飛秒激光設(shè)備并在各類手術(shù)中進(jìn)行實(shí)踐操作，隨著時(shí)代的發(fā)展，各家公司又陸續(xù)研制了功能或特性相近或有自己特性的飛秒激光系統(tǒng)，在應(yīng)用初始階段主要是聯(lián)合準(zhǔn)分子激光設(shè)備在飛秒制作設(shè)定厚度的角膜帽后掀開后行LASIK手術(shù)， 具體原理:制作角膜帽的過程是利用波長1053 nm的近紅外光通過超短脈沖的瞬間百萬萬的功率，聚 焦在角膜靶組織，保留正常組織深度一般為角膜厚度減去250um)，產(chǎn)生等離子體(自由電子和電離分子)， 爆破時(shí)由二氧化碳和水組成的基質(zhì)內(nèi)生成大量的空化氣泡，空化氣泡密集連接融合在一起就相當(dāng)于到精密的組織切割設(shè)計(jì)，形成具有光滑的切割質(zhì)面角膜瓣。
一、飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond lenti—cule extraction，F(xiàn)LEX治療近視及飛秒激光輔助的小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)small incision lent．icule extraction，SMIL)的原理及適應(yīng)癥， 屈光性微透鏡取出發(fā)展過程。
最初研究者應(yīng)用皮秒激光嘗試基質(zhì)透鏡切削【1】，但是取出還需把角膜帽掀起，取出基質(zhì)透鏡不完整，基質(zhì)面也不光滑。接下來在前期報(bào)道中出現(xiàn)飛秒激光在兔眼和部分低視力眼中的應(yīng)用研究表明了切削面更加的準(zhǔn)確。這些早期的飛秒激光研究，缺乏進(jìn)一步的后繼實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)報(bào)道，也沒有更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
在2007年德國蔡司公司VisuMax飛秒激光上市后，基質(zhì)透鏡方法開始進(jìn)一步的研究，基本原理是用飛秒激光的精確聚焦定位技術(shù)在前表面和后表面進(jìn)行兩次不同深度的掃描，制作一個(gè)透鏡，在透鏡邊緣制作一個(gè)5mm左右的切口把透鏡取出，達(dá)到改變角膜曲率的目的。飛秒激光輔助的角膜小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lent．icule extraction，SMILE)是由在FLEX基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，比flex更先進(jìn)，首先周切口更小，約2mm左右，對角膜神經(jīng)損傷更少，手術(shù)時(shí)間更短。總之作為無瓣的屈光手術(shù)，它具有對眼壓，角膜神經(jīng)影響更小，王力翔等【2】在與傳統(tǒng)的手術(shù)比較中發(fā)現(xiàn)SMILE對于角膜神經(jīng)纖維而言由于避開了神經(jīng)最多的區(qū)域，保留相對多的神經(jīng)末端，神經(jīng)恢復(fù)恢復(fù)速度也最快，共聚焦顯微鏡檢測術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)纖維密度及分叉數(shù)均較其他手術(shù)方式理想。從而術(shù)后各項(xiàng)舒適度指標(biāo)較為理想。
SMILE手術(shù)也有不足之處沒有虹膜定位和波前相差引導(dǎo)可能會引起相差增加，武志清【3】等研究，SMILE術(shù)后高階相差增加，這其中尤其以垂直彗差相對較大，這種改變與手術(shù)方式及愈合方式相關(guān)，但是總體來說對術(shù)后視覺質(zhì)量影響沒有明顯影響。于滿榮【4】等對smile術(shù)后和ek術(shù)后的角膜規(guī)則指數(shù)波前相差進(jìn)行了短期和長期的研究發(fā)現(xiàn)smile手術(shù)無論短期還是長期的q值平滑和高階相差增加程度均比ek手術(shù)有顯著差異。
二，smile手術(shù)中及術(shù)后力學(xué)及各種形態(tài)學(xué)屈光變化的研究
1. smile手術(shù)角膜帽的各系生物力學(xué)安全性及與其它各類手術(shù)的角膜瓣對比。 胡雅斌等【5】在smile手術(shù)和fs-lasik的角膜瓣和角膜瓣對比中發(fā)現(xiàn)SMILE制作的角膜帽比FS—LASIK制作的角膜瓣略薄，但后者厚度和術(shù)前預(yù)計(jì)者更為接近，兩者形態(tài)規(guī)則性無差別。 邢星【6】等使用眼反應(yīng)分析儀0RA測量中高度近視患者行smile術(shù)后和fs-lasik的患者角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)進(jìn)行對照分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后ACH和ACRF均有不同程度的改變、但是SMILE組的ACH和ACRF的下降程度在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均明顯比FS-LASIK組少，提示SMILE手術(shù)在角膜生物力上有自己的優(yōu)勢。 王銳【7】則在用 Corvis ST分析3種不同角膜屈光手術(shù)(LASIK、FS—LASIK及SMILE)后患者的角膜生物力學(xué)變化，三者參數(shù)中ALl、PD有差異性變化，從而證明smile手術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更好。Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)的光密度測定為常用檢查【8】”， 張琳等【9】應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測量患smile患者1和6個(gè)月的角膜形態(tài)發(fā)現(xiàn)1飛秒激光對于基質(zhì)透鏡的切割作用對于手術(shù)區(qū)外的影小， 研究還發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后近視患者患眼角膜厚度時(shí)間增長率從中央到周邊增長速度逐漸遞減的過程。
光密度是用來描述角膜光學(xué)性質(zhì)的參數(shù)。前期因設(shè)備和系統(tǒng)缺陷只能由觀察者根據(jù)裂隙燈檢查的結(jié)果粗略估計(jì)。隨著最新的Pentacam三維眼前節(jié)分析儀的商用，可實(shí)時(shí)測量角膜每一點(diǎn)的角膜光密度并可用灰度圖表達(dá)， 袁倩等【10】在SMILE和FS—LASIK矯正近視患者進(jìn)行相關(guān)層間灰度圖的術(shù)前術(shù)后變化研究對比中得出結(jié)論：SMILE和FS—LASlK組角膜光密度和術(shù)前比均有不同程度的降低，且兩者整體改變相差不大。而且角膜厚度、角膜q值、度數(shù)，及眼壓變化與光密度的變化無明確相關(guān)性。 李輝等【11】在進(jìn)行simles手術(shù)對三組不同角膜厚度患者進(jìn)行了根據(jù)角膜厚度的等效球鏡調(diào)整換算，在三組中均獲得理想的較一致的術(shù)后效果。
2. smile術(shù)中及術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)眼表及角膜改變均對視力及預(yù)后有相關(guān)的影響，手術(shù)患者適應(yīng)癥選擇非常重要，例如高度近視。 劉莛等【12】在對一組高中低度近視的smile手術(shù)發(fā)現(xiàn)；高曲率患者術(shù)中重度OBL發(fā)生比例明顯高于中低曲率患者；低曲率患者也在某些區(qū)域存在糾正不正的情況尤其在1~2mm頂點(diǎn)區(qū)”，總體smile術(shù)在不同曲率的患者注意特性變化基礎(chǔ)上手術(shù)安全性是有保障的。Smile手術(shù)因?yàn)閷悄じ杏X神經(jīng)損傷小術(shù)后干眼癥發(fā)生率也低， 高芬等【13】在Keratograph 眼表綜合分析儀對小切口飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)后淚膜變化進(jìn)行了分析, Keratograph分析儀器相對傳統(tǒng)的干眼癥檢查，迅速便捷，參數(shù)設(shè)定及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都較傳統(tǒng)的人工檢測有很大優(yōu)勢，干眼是影響術(shù)后舒適度的重要指標(biāo)，研究結(jié)果表明SMILE 術(shù)后短期內(nèi)患者干眼各項(xiàng)指標(biāo)均有所表現(xiàn),如相關(guān)的NBUT,NTMH,Sit等,但是恢復(fù)速度也較快一般6個(gè)月左右基本跟術(shù)前水平相近 。史策等【14】在則著重從從smile手術(shù)預(yù)測值眼壓控制值來研究手術(shù)安全系數(shù)，目前smile手術(shù)多用非接觸性眼壓計(jì)技術(shù)但是這種眼壓計(jì)受角膜厚度，淚膜，角膜曲率等影響需要有一定偏差值，史策通過回歸公式的IOP測量值進(jìn)行修正公式=5.021+0.414×IOP術(shù)前-0.018×最大基質(zhì)透鏡厚度，相關(guān)準(zhǔn)確的估測smile術(shù)后眼壓來指導(dǎo)術(shù)后用藥。張?jiān)聫?qiáng)則同過對中低視力的術(shù)后OSI、 MTF cut-off,NE和SE的對比研究中認(rèn)為smile能提供較高的視覺質(zhì)量。宋森等【15】的研究認(rèn)為smiles術(shù)后角膜的微結(jié)構(gòu)和炎癥反應(yīng)程度和早期視覺質(zhì)量有關(guān)，景聰榮【16】則針對高度近視眼的fs-laisk和smile術(shù)后的后角膜高度裸眼視覺及淚膜進(jìn)行了分析得出在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性和裸眼視覺無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)上淚膜穩(wěn)定性更好，從而證明smile手術(shù)更有優(yōu)勢。
三，smile手術(shù)中及術(shù)后各種影響預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)因素
隨著飛秒激光設(shè)備及系統(tǒng)的改進(jìn)，smil手術(shù)公認(rèn)為安全，穩(wěn)定，手術(shù)效果穩(wěn)定的方式，但是飛秒激光仍然有它的特殊性和飛秒激光制做透鏡過程中特有的并發(fā)癥及其它如層間渾濁術(shù)后感染等常見的并發(fā)癥下面對此進(jìn)行綜述研究。 不透明氣泡層(opaque bubblela yer。OBL)是飛秒激光在組織中發(fā)生光爆破作用，產(chǎn)生的氣體，大部分可逐漸消失，如果不消失凝聚成氣泡團(tuán)則成為OBL,OBL產(chǎn)生過密過濃則影響飛秒激光的基質(zhì)切割效果，導(dǎo)致透鏡制作不規(guī)則產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥 ，馬嬌楠【17】等對OBL產(chǎn)生的生物力學(xué)方面進(jìn)行研究，認(rèn)為影響SMILE 的OBL受角膜生物力學(xué)的影響，例如角膜塑形，厚度，帽厚度，曲率等，手術(shù)中應(yīng)該綜合考慮這些影響，進(jìn)行精確手術(shù)設(shè)計(jì)才能取得更安全的手術(shù)預(yù)后，現(xiàn)代的smile手術(shù)不需要制作角膜瓣，但是為了飛秒激光掃描還是需要一個(gè)負(fù)壓吸引環(huán)進(jìn)行固定及壓平作用，馬嬌楠【18】則對影響負(fù)壓吸引牢固及容易脫失的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了研究，總結(jié)在角膜不平整，角膜帽過大，患者焦慮情緒，壓平吸引環(huán)節(jié)角膜過濕潤都是負(fù)壓容易丟失的因素，并給出了負(fù)壓吸引之前的幾點(diǎn)注意因素，盡量避免因負(fù)壓丟失反復(fù)操作引起不良事件。
Smile術(shù)后各種不良事件
SMILE手術(shù)總體是安全的但是術(shù)前患者選擇，角膜曲率，高階相差，瞳孔直徑，術(shù)中如負(fù)壓脫失，obl，都會造成感染，角膜層間異物，透鏡不完全剝離，殘留，炫光，再次手術(shù)等影響效果的因素，特別因?yàn)橥哥R通過微小切口分離取出對手術(shù)者都是一種挑戰(zhàn)，蔣麗君報(bào)道了一例角膜疤痕的患者分離透鏡時(shí)候?qū)е陆悄っ贝┩?，增加了患者層間異物或上皮植入的風(fēng)險(xiǎn)。林可劫報(bào)道了一例術(shù)后1月的單眼遲發(fā)型漫性板層角膜炎合并角膜層間空泡癥雖然少見，但分析還是和激光能量設(shè)置和術(shù)中操作的不規(guī)范有關(guān)系。蔣麗君等報(bào)道了了一列smile術(shù)后dlk,排查常見dlk因素，考慮與患者mgd瞼緣脂栓或高度近視眼有關(guān). 龐辰久報(bào)道了smil術(shù)后表皮葡萄球菌感染，分析與術(shù)中角膜上皮損傷有關(guān)。陽珊報(bào)道了小切口透鏡取出術(shù)后三天鏈球菌感染，并提出懷疑感染應(yīng)立即停用激素的原則。朱卉對一例透鏡取出術(shù)后一月遲發(fā)性真菌感染，分析了可能原因和誤診加重因素，提出了治療角膜帽下真菌感染的流程，SMILE手術(shù)，透鏡取出切口小，如果技術(shù)不熟練，往往會分離不清，導(dǎo)致透鏡碎裂，殘留，但是如果能恰當(dāng)?shù)娜〕鰵埩舻慕悄ね哥R碎片，視力及各項(xiàng)屈光指標(biāo)會有不錯(cuò)的預(yù)后【19】，稅丹【20】分析了smile術(shù)后容易風(fēng)險(xiǎn)的因素提出：1患者不根據(jù)自身?xiàng)l件盲目選擇手術(shù)方式并有過高要求、術(shù)前自身準(zhǔn)備情況，術(shù)中配合程度，術(shù)后按醫(yī)囑復(fù)查點(diǎn)眼水，保護(hù)用藥種種都是風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識，及溝通，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案都是安全保障因素。
綜上所述，飛秒激光輔助的SMILE是新一代角膜屈光手術(shù)技術(shù)、能夠安全有效的為更多近視眼患者提供服務(wù)， 飛秒激光治療后，長期的光密度值和角膜透明度基本和術(shù)前無變化【21】，視覺質(zhì)量和對比敏感度均佳。但也有進(jìn)一步改善空間，因此對新的飛秒激光設(shè)備的視覺質(zhì)量改良，安全舒適提出了更新的要求，也對術(shù)者手術(shù)技巧，溝通能力，風(fēng)險(xiǎn)防范意識也提出了更高的要求，飛秒激光輔助SMILE已經(jīng)進(jìn)入visumax3.0【22】，將在更好，更舒適，更安全，視覺質(zhì)量更高的路途中達(dá)到新的高峰，把角膜屈光手術(shù)帶入微創(chuàng)新時(shí)期。
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最初研究者應(yīng)用皮秒激光嘗試基質(zhì)透鏡切削【1】，但是取出還需把角膜帽掀起，取出基質(zhì)透鏡不完整，基質(zhì)面也不光滑。接下來在前期報(bào)道中出現(xiàn)飛秒激光在兔眼和部分低視力眼中的應(yīng)用研究表明了切削面更加的準(zhǔn)確。這些早期的飛秒激光研究，缺乏進(jìn)一步的后繼實(shí)驗(yàn)及數(shù)據(jù)報(bào)道，也沒有更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
在2007年德國蔡司公司VisuMax飛秒激光上市后，基質(zhì)透鏡方法開始進(jìn)一步的研究，基本原理是用飛秒激光的精確聚焦定位技術(shù)在前表面和后表面進(jìn)行兩次不同深度的掃描，制作一個(gè)透鏡，在透鏡邊緣制作一個(gè)5mm左右的切口把透鏡取出，達(dá)到改變角膜曲率的目的。飛秒激光輔助的角膜小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lent．icule extraction，SMILE)是由在FLEX基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，比flex更先進(jìn)，首先周切口更小，約2mm左右，對角膜神經(jīng)損傷更少，手術(shù)時(shí)間更短。總之作為無瓣的屈光手術(shù)，它具有對眼壓，角膜神經(jīng)影響更小，王力翔等【2】在與傳統(tǒng)的手術(shù)比較中發(fā)現(xiàn)SMILE對于角膜神經(jīng)纖維而言由于避開了神經(jīng)最多的區(qū)域，保留相對多的神經(jīng)末端，神經(jīng)恢復(fù)恢復(fù)速度也最快，共聚焦顯微鏡檢測術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)纖維密度及分叉數(shù)均較其他手術(shù)方式理想。從而術(shù)后各項(xiàng)舒適度指標(biāo)較為理想。
SMILE手術(shù)也有不足之處沒有虹膜定位和波前相差引導(dǎo)可能會引起相差增加，武志清【3】等研究，SMILE術(shù)后高階相差增加，這其中尤其以垂直彗差相對較大，這種改變與手術(shù)方式及愈合方式相關(guān)，但是總體來說對術(shù)后視覺質(zhì)量影響沒有明顯影響。于滿榮【4】等對smile術(shù)后和ek術(shù)后的角膜規(guī)則指數(shù)波前相差進(jìn)行了短期和長期的研究發(fā)現(xiàn)smile手術(shù)無論短期還是長期的q值平滑和高階相差增加程度均比ek手術(shù)有顯著差異。
二，smile手術(shù)中及術(shù)后力學(xué)及各種形態(tài)學(xué)屈光變化的研究
1. smile手術(shù)角膜帽的各系生物力學(xué)安全性及與其它各類手術(shù)的角膜瓣對比。 胡雅斌等【5】在smile手術(shù)和fs-lasik的角膜瓣和角膜瓣對比中發(fā)現(xiàn)SMILE制作的角膜帽比FS—LASIK制作的角膜瓣略薄，但后者厚度和術(shù)前預(yù)計(jì)者更為接近，兩者形態(tài)規(guī)則性無差別。 邢星【6】等使用眼反應(yīng)分析儀0RA測量中高度近視患者行smile術(shù)后和fs-lasik的患者角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)進(jìn)行對照分析，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)術(shù)后ACH和ACRF均有不同程度的改變、但是SMILE組的ACH和ACRF的下降程度在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均明顯比FS-LASIK組少，提示SMILE手術(shù)在角膜生物力上有自己的優(yōu)勢。 王銳【7】則在用 Corvis ST分析3種不同角膜屈光手術(shù)(LASIK、FS—LASIK及SMILE)后患者的角膜生物力學(xué)變化，三者參數(shù)中ALl、PD有差異性變化，從而證明smile手術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更好。Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)的光密度測定為常用檢查【8】”， 張琳等【9】應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測量患smile患者1和6個(gè)月的角膜形態(tài)發(fā)現(xiàn)1飛秒激光對于基質(zhì)透鏡的切割作用對于手術(shù)區(qū)外的影小， 研究還發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后近視患者患眼角膜厚度時(shí)間增長率從中央到周邊增長速度逐漸遞減的過程。
光密度是用來描述角膜光學(xué)性質(zhì)的參數(shù)。前期因設(shè)備和系統(tǒng)缺陷只能由觀察者根據(jù)裂隙燈檢查的結(jié)果粗略估計(jì)。隨著最新的Pentacam三維眼前節(jié)分析儀的商用，可實(shí)時(shí)測量角膜每一點(diǎn)的角膜光密度并可用灰度圖表達(dá)， 袁倩等【10】在SMILE和FS—LASIK矯正近視患者進(jìn)行相關(guān)層間灰度圖的術(shù)前術(shù)后變化研究對比中得出結(jié)論：SMILE和FS—LASlK組角膜光密度和術(shù)前比均有不同程度的降低，且兩者整體改變相差不大。而且角膜厚度、角膜q值、度數(shù)，及眼壓變化與光密度的變化無明確相關(guān)性。 李輝等【11】在進(jìn)行simles手術(shù)對三組不同角膜厚度患者進(jìn)行了根據(jù)角膜厚度的等效球鏡調(diào)整換算，在三組中均獲得理想的較一致的術(shù)后效果。
2. smile術(shù)中及術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)眼表及角膜改變均對視力及預(yù)后有相關(guān)的影響，手術(shù)患者適應(yīng)癥選擇非常重要，例如高度近視。 劉莛等【12】在對一組高中低度近視的smile手術(shù)發(fā)現(xiàn)；高曲率患者術(shù)中重度OBL發(fā)生比例明顯高于中低曲率患者；低曲率患者也在某些區(qū)域存在糾正不正的情況尤其在1~2mm頂點(diǎn)區(qū)”，總體smile術(shù)在不同曲率的患者注意特性變化基礎(chǔ)上手術(shù)安全性是有保障的。Smile手術(shù)因?yàn)閷悄じ杏X神經(jīng)損傷小術(shù)后干眼癥發(fā)生率也低， 高芬等【13】在Keratograph 眼表綜合分析儀對小切口飛秒基質(zhì)透鏡取出術(shù)后淚膜變化進(jìn)行了分析, Keratograph分析儀器相對傳統(tǒng)的干眼癥檢查，迅速便捷，參數(shù)設(shè)定及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都較傳統(tǒng)的人工檢測有很大優(yōu)勢，干眼是影響術(shù)后舒適度的重要指標(biāo)，研究結(jié)果表明SMILE 術(shù)后短期內(nèi)患者干眼各項(xiàng)指標(biāo)均有所表現(xiàn),如相關(guān)的NBUT,NTMH,Sit等,但是恢復(fù)速度也較快一般6個(gè)月左右基本跟術(shù)前水平相近 。史策等【14】在則著重從從smile手術(shù)預(yù)測值眼壓控制值來研究手術(shù)安全系數(shù)，目前smile手術(shù)多用非接觸性眼壓計(jì)技術(shù)但是這種眼壓計(jì)受角膜厚度，淚膜，角膜曲率等影響需要有一定偏差值，史策通過回歸公式的IOP測量值進(jìn)行修正公式=5.021+0.414×IOP術(shù)前-0.018×最大基質(zhì)透鏡厚度，相關(guān)準(zhǔn)確的估測smile術(shù)后眼壓來指導(dǎo)術(shù)后用藥。張?jiān)聫?qiáng)則同過對中低視力的術(shù)后OSI、 MTF cut-off,NE和SE的對比研究中認(rèn)為smile能提供較高的視覺質(zhì)量。宋森等【15】的研究認(rèn)為smiles術(shù)后角膜的微結(jié)構(gòu)和炎癥反應(yīng)程度和早期視覺質(zhì)量有關(guān)，景聰榮【16】則針對高度近視眼的fs-laisk和smile術(shù)后的后角膜高度裸眼視覺及淚膜進(jìn)行了分析得出在角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性和裸眼視覺無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基礎(chǔ)上淚膜穩(wěn)定性更好，從而證明smile手術(shù)更有優(yōu)勢。
三，smile手術(shù)中及術(shù)后各種影響預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)因素
隨著飛秒激光設(shè)備及系統(tǒng)的改進(jìn)，smil手術(shù)公認(rèn)為安全，穩(wěn)定，手術(shù)效果穩(wěn)定的方式，但是飛秒激光仍然有它的特殊性和飛秒激光制做透鏡過程中特有的并發(fā)癥及其它如層間渾濁術(shù)后感染等常見的并發(fā)癥下面對此進(jìn)行綜述研究。 不透明氣泡層(opaque bubblela yer。OBL)是飛秒激光在組織中發(fā)生光爆破作用，產(chǎn)生的氣體，大部分可逐漸消失，如果不消失凝聚成氣泡團(tuán)則成為OBL,OBL產(chǎn)生過密過濃則影響飛秒激光的基質(zhì)切割效果，導(dǎo)致透鏡制作不規(guī)則產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥 ，馬嬌楠【17】等對OBL產(chǎn)生的生物力學(xué)方面進(jìn)行研究，認(rèn)為影響SMILE 的OBL受角膜生物力學(xué)的影響，例如角膜塑形，厚度，帽厚度，曲率等，手術(shù)中應(yīng)該綜合考慮這些影響，進(jìn)行精確手術(shù)設(shè)計(jì)才能取得更安全的手術(shù)預(yù)后，現(xiàn)代的smile手術(shù)不需要制作角膜瓣，但是為了飛秒激光掃描還是需要一個(gè)負(fù)壓吸引環(huán)進(jìn)行固定及壓平作用，馬嬌楠【18】則對影響負(fù)壓吸引牢固及容易脫失的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了研究，總結(jié)在角膜不平整，角膜帽過大，患者焦慮情緒，壓平吸引環(huán)節(jié)角膜過濕潤都是負(fù)壓容易丟失的因素，并給出了負(fù)壓吸引之前的幾點(diǎn)注意因素，盡量避免因負(fù)壓丟失反復(fù)操作引起不良事件。
Smile術(shù)后各種不良事件
SMILE手術(shù)總體是安全的但是術(shù)前患者選擇，角膜曲率，高階相差，瞳孔直徑，術(shù)中如負(fù)壓脫失，obl，都會造成感染，角膜層間異物，透鏡不完全剝離，殘留，炫光，再次手術(shù)等影響效果的因素，特別因?yàn)橥哥R通過微小切口分離取出對手術(shù)者都是一種挑戰(zhàn)，蔣麗君報(bào)道了一例角膜疤痕的患者分離透鏡時(shí)候?qū)е陆悄っ贝┩?，增加了患者層間異物或上皮植入的風(fēng)險(xiǎn)。林可劫報(bào)道了一例術(shù)后1月的單眼遲發(fā)型漫性板層角膜炎合并角膜層間空泡癥雖然少見，但分析還是和激光能量設(shè)置和術(shù)中操作的不規(guī)范有關(guān)系。蔣麗君等報(bào)道了了一列smile術(shù)后dlk,排查常見dlk因素，考慮與患者mgd瞼緣脂栓或高度近視眼有關(guān). 龐辰久報(bào)道了smil術(shù)后表皮葡萄球菌感染，分析與術(shù)中角膜上皮損傷有關(guān)。陽珊報(bào)道了小切口透鏡取出術(shù)后三天鏈球菌感染，并提出懷疑感染應(yīng)立即停用激素的原則。朱卉對一例透鏡取出術(shù)后一月遲發(fā)性真菌感染，分析了可能原因和誤診加重因素，提出了治療角膜帽下真菌感染的流程，SMILE手術(shù)，透鏡取出切口小，如果技術(shù)不熟練，往往會分離不清，導(dǎo)致透鏡碎裂，殘留，但是如果能恰當(dāng)?shù)娜〕鰵埩舻慕悄ね哥R碎片，視力及各項(xiàng)屈光指標(biāo)會有不錯(cuò)的預(yù)后【19】，稅丹【20】分析了smile術(shù)后容易風(fēng)險(xiǎn)的因素提出：1患者不根據(jù)自身?xiàng)l件盲目選擇手術(shù)方式并有過高要求、術(shù)前自身準(zhǔn)備情況，術(shù)中配合程度，術(shù)后按醫(yī)囑復(fù)查點(diǎn)眼水，保護(hù)用藥種種都是風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識，及溝通，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案都是安全保障因素。
綜上所述，飛秒激光輔助的SMILE是新一代角膜屈光手術(shù)技術(shù)、能夠安全有效的為更多近視眼患者提供服務(wù)， 飛秒激光治療后，長期的光密度值和角膜透明度基本和術(shù)前無變化【21】，視覺質(zhì)量和對比敏感度均佳。但也有進(jìn)一步改善空間，因此對新的飛秒激光設(shè)備的視覺質(zhì)量改良，安全舒適提出了更新的要求，也對術(shù)者手術(shù)技巧，溝通能力，風(fēng)險(xiǎn)防范意識也提出了更高的要求，飛秒激光輔助SMILE已經(jīng)進(jìn)入visumax3.0【22】，將在更好，更舒適，更安全，視覺質(zhì)量更高的路途中達(dá)到新的高峰，把角膜屈光手術(shù)帶入微創(chuàng)新時(shí)期。
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